維持性血液透析患者發生缺血性心臟病的影響因素分析▲

伍圣杰 李建飛

(廣西柳州市人民醫院腎臟病內科，柳州市 545006，電子郵箱：271661113@qq.com)

心血管疾病是終末期腎臟病維持性血液透析患者主要的并發癥及死亡原因之一[1]。這些透析患者發生心血管疾病受多種因素影響，如貧血、高血壓、糖尿病、慢性炎癥狀態等，并由這些因素相互作用所致[2-3]。鑒于此，本研究分析維持性透析患者合并缺血性心臟病的影響因素，旨在為維持性血液透析患者防治相關心血管疾病提供依據。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2008年6月至2018年6月間在我院腎內科進行維持性血液透析的162例患者的臨床資料。納入標準：規律血液透析血液透析3個月以上，年齡在18～80歲之間；近期無心力衰竭相關臨床癥狀，紐約心臟病協會分級Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：合并嚴重心力衰竭、惡性腫瘤、活動性炎性反應性疾病者；臨床資料不完整者。

1.2 診斷標準 缺血性心臟病的診斷參考歐洲心臟病協會制訂的相關標準[4]：出現心肌梗死或心絞痛，或心電圖、臨床診斷為心肌缺血(胸痛伴心電圖ST段壓低、血清酶學升高)即可診斷。糖尿病的診斷標準：入組時已診斷為糖尿病，或入組時已接受降糖治療，或清晨空腹血糖≥7.0 mmol/L[5]。高血壓的診斷標準：入組時已診斷為高血壓，或入組時已接受降壓治療，或透析前收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg[6]。

1.3 透析方法 每周來院透析2～3次，每次透析4～5 h；使用低通量聚砜透析器(德國金寶透析器有限責任公司，型號：Polyflux 140H，面積為1.5 m2或1.7 m2)進行透析。透析液為碳酸氫鹽，內含1.25～1.5 mmol/L鈣離子、2.0 mmol/L鉀離子、138 mmol/L鈉離子；透析液流速為500 mL/min。

1.4 資料收集 (1)臨床資料。包括年齡、性別、體質指數、血壓、高血壓病史、糖尿病病史、血液透析相關資料(透析齡、尿素清除指數)、心電圖、缺血性心臟病診斷等。(2)生化指標。包括每次早上8～9點透析前空腹狀態下的血紅蛋白、血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、超敏C反應蛋白、校正血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、鐵蛋白等指標。生化指標正常值范圍[2]：三酰甘油≤1.70 mmol/L、總膽固醇≤6.99 mmol/L、校正血鈣≤2.1 mmol/L、血磷≤1.8 mmol/L、白蛋白>40 g/L、血紅蛋白>90 g/L、超敏C反應蛋白≤10.0 mg/L、鐵蛋白≤500 ng/mL。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，非正態分布的計量資料以M(P25，P75)表示；計數資料以例數或百分比表示。分別采用單變量、多變量逐步Logistic回歸模型分析維持性血液透析患者發生缺血性心臟病的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料 162例患者中有77例發生缺血性心臟病；年齡24～79歲，中位年齡54歲；男性86例，女性76例；有糖尿病病史33例，有高血壓病史132例；體質指數(21.4±4.3)kg/m2；透析齡18～60個月，中位透析齡34個月；收縮壓(141.3±18.6)mmHg，舒張壓(83.0±8.9)mmHg；生化指標：尿素清除指數(1.3±0.3)、血紅蛋白(101.5±13.3)g/L、白蛋白(37.3±4.7)g/L、總膽固醇(4.0±0.7)mmol/L、三酰甘油(1.5±0.8)mmol/L、LDL-C(2.4±0.7)mmol/L、HDL-C(1.2±0.3)mmol/L、空腹血糖(5.32±1.26)mmol/L、校正血鈣(2.2±0.2)mmol/L、血磷(2.0±0.6)mmol/L、超敏C-反應蛋白[15.2(4.0,24.3)]mg/L、鐵蛋白[212.5(66.3,357.4)]ng/mL、甲狀旁腺激素[268.6(157.2,498.1)]pg/mL。

2.2 影響維持性血液透析患者發生缺血性心臟病的單因素分析 以是否合并缺血性心臟病為因變量，以2.1中各臨床指標為自變量，進行單因素Logistic回歸分析，各變量賦值見表1。結果顯示，年齡、高血壓病史、糖尿病病史及超敏C反應蛋白、血磷、三酰甘油、白蛋白、甲狀旁腺激素水平均是長期血液透析患者并發缺血性心臟病的影響因素(均P<0.05)。見表2。

表1 變量賦值表

表2 單因素分析

2.3 影響維持性血液透析患者發生缺血性心臟病的多因素分析 以是否并發缺血性心臟病為因變量，以單因素分析有統計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，各變量賦值見表1。結果顯示，年齡≥50歲、合并高血壓病及超敏C反應蛋白>10.0 mg/L、甲狀旁腺激素水平升高是維持性血液透析患者并發缺血性心臟病的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析

3 討 論

腎臟替代治療(血液透析、腹膜透析、腎移植)是終末期腎臟病患者最常用的治療手段。規律透析使尿毒癥患者長期存活的可能性越來越大，但隨之而來的各種并發癥也受到越來越多的關注。維持性血液透析患者心血管疾病的發病率及死亡率明顯高于一般人群，是終末期腎臟病患者死亡的主要原因之一[1]。心血管疾病主要表現為兩類，一是心肌疾病，包括左心室肥厚和左心室擴張；二是動脈血管疾病，包括小動脈硬化和動脈粥樣硬化。上述病變均可能導致缺血性心臟病的發生。透析患者發生心血管疾病的危險因素包括[2-3]：(1)與一般人群相同的傳統危險因素，如高齡、高血壓、糖尿病等；(2)與尿毒癥相關以及長期透析所特有的非傳統危險因素，如貧血、營養不良、容量負荷過多、繼發性甲狀旁腺激素亢進、鈣磷代謝紊亂、脂質代謝紊亂、同型半胱氨酸血癥、慢性炎癥狀態、氧化應激等。因此，充分認識這些危險因素對維持性血液透析患者心血管疾病的防治顯得非常重要。

本研究結果顯示，年齡≥50歲、合并高血壓、超敏C反應蛋白>10.0 mg/L、高甲狀旁腺激素水平高是維持性血液透析患者并發缺血性心臟病的危險因素(均P<0.05)。甲狀旁腺激素是甲狀旁腺分泌的一種激素，是人體內鈣磷代謝過程中最重要的調節因子。在慢性腎臟病尤其是終末期腎臟病患者中,甲狀旁腺激素是一種主要的尿毒癥毒素,其具有心肌毒性，能促進心肌纖維化；由透析引起的長期鈣磷代謝紊亂，可促使甲狀旁腺激素明顯升高，不僅會導致慢性腎臟病患者繼發性甲狀旁腺功能亢進,還會導致機體各系統的變化,如腎性骨病、心血管疾病、轉移性鈣化、皮膚瘙癢、神經系統病變等[7-8]。既往研究顯示，甲狀旁腺激素水平可作為非缺血性心力衰竭患者疾病嚴重程度和預后不良的評估指標[9],并與血液透析患者的心臟病死亡率呈正相關[10-11]；甲狀旁腺激素與血液透析患者冠狀動脈血管鈣化[8,12]、頸動脈血管硬化[13-14]密切相關，其與維持性腹膜透析患者的左心室肥厚相關[15]。上述研究提示，甲狀旁腺激素水平與維持性透析患者心血管疾病的發生關系密切，與本研究結果相似。高齡、合并高血壓等屬于心血管疾病發生的傳統危險因素，在既往的文獻報告[2-3]中已得到證實。超敏C-反應蛋白作為反映尿毒癥透析患者體內慢性炎癥狀態的良好指標，其通過黏附于受損內皮細胞膜表面活化補體，降低擴血管物質一氧化氮的合成，促進營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化發生、發展，在血液透析患者發生缺血性心臟病中起重要作用[16]。有研究提示糖尿病、貧血、營養不良等危險因素與心血管疾病密切相關[2-3]，但本研究未獲得類似結論，考慮與樣本量差異有關。

綜上所述，年齡≥50歲、合并高血壓、超敏C反應蛋白>10.0 mg/L、高甲狀旁腺激素水平是維持性血液透析患者發生缺血性心臟病的危險因素。改善尿毒癥患者慢性炎癥狀態、糾正營養不良、控制血壓、改善鈣磷代謝紊亂、糾正繼發性甲狀旁腺亢進等可能對防治維持性血液透析患者缺血性心臟病的發生、發展有積極作用。