經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者預(yù)后的影響因素▲

羅權(quán)海 梁榮杰 陳增謀 陳芬波 賴陽林

(廣西梧州市人民醫(yī)院泌尿外科，梧州市 543000，電子郵箱：dr_lqh@163.com)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式之一，已在臨床中獲得廣泛的應(yīng)用與推廣[1-2]。尿膿毒血癥是PCNL術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4.70%，病死率達(dá)40%，預(yù)后極差，嚴(yán)重威脅患者生命[3-4]。明確PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者預(yù)后的影響因素，對相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行排查并及時(shí)予以針對性的干預(yù)，是阻止PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者病情惡化的關(guān)鍵，也是改善此類患者預(yù)后的根本所在。然而，目前有關(guān)PCNL術(shù)后尿膿毒血癥患者病情進(jìn)展及預(yù)后的危險(xiǎn)因素的研究仍較少。因此，本研究回顧性分析PCNL術(shù)后尿膿毒血癥患者的臨床資料，分析影響患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月至2019年7月在我院行PCNL術(shù)治療后出現(xiàn)尿膿毒血癥的64例上尿路結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行PCNL治療，術(shù)后符合尿膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即滿足以下至少兩條項(xiàng)目，包括存在尿路感染的臨床表現(xiàn)，尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)細(xì)菌陽性，尿常規(guī)存在尿路感染，伴有全身炎癥反應(yīng)。(2)個(gè)人資料完整。(3)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)聯(lián)合多種手術(shù)患者；(2)合并嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎等其他臟器疾病患者；(3)合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等患者；(4)存在泌尿系統(tǒng)以外的感染病灶患者。

1.2 研究方法 (1)收集資料。收集患者的年齡、性別、是否存在術(shù)前感染、術(shù)中腎盂壓力、穿刺通道數(shù)量、結(jié)石負(fù)荷、手術(shù)時(shí)間、是否合并糖尿病及高血壓等、吸煙史(吸煙定義為連續(xù)或累積吸煙1年以上，平均每天≥1支[6])、飲酒史(啤酒、白酒、黃酒或葡萄酒等，連續(xù)或累積飲酒1年以上，每周飲酒量男性>280 g、女性>140 g[6])、一次手術(shù)清石率[7][一次手術(shù)清石率=1/(1+e-z)，z=14.437-2.161×清石指數(shù)]，以及術(shù)后24 h血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell 1，sTREM-1)、可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(soluble urokinase plasminogen activator receptor,suPAR)、N末端B型利鈉尿肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)等相關(guān)指標(biāo)。(2)相關(guān)指標(biāo)檢測方法。術(shù)后24 h抽取患者靜脈血5 mL,于4℃下3 000 r/min離心15 min，取上層血清置于-80℃冷凍箱保存待檢測。采用時(shí)間分辨熒光免疫法檢測NT-proBNP,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測suPAR及sTREM-1,采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原,采用免疫散射速率比濁法檢測CRP，以上試劑盒均購自賽默飛世爾中國公司(批號：201728001、226086-001、UI2860141、0233103116、167658001)，均嚴(yán)格按照說明書操作；使用貝克曼庫爾特Vi-CELL XR及其原裝試劑檢測血白細(xì)胞計(jì)數(shù)；采用電阻抗射頻和細(xì)胞化學(xué)法檢測淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。正常參考范圍[8-9]:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(4～10)×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(0.8～4.0)×109/L，CRP<8.0 mg/L，降鈣素原<10.0 ng/mL，sTREM-1、suPAR、NT-proBNP作為新型指標(biāo)，目前暫無正常參考值。(3)預(yù)后評估和分組。確診尿膿毒血癥后3個(gè)月根據(jù)序貫器官功能衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)量表[10]評分對PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者的預(yù)后進(jìn)行評估，內(nèi)容包括神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腎臟、肝臟，每項(xiàng)0～4分，總分為24分，分值越高，病情越嚴(yán)重。根據(jù)患者SOFA評分情況將患者分為低危組(SOFA評分<10.50分)和高危組(SOFA評分≥10.50分)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析相關(guān)指標(biāo)對PCNL術(shù)后尿膿毒血癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者預(yù)后影響因素的單因素分析 根據(jù)SOFA評分情況，將患者分為低危組42例(65.63%)與高危組22例(34.38%)。相較于低危組，高危組患者的年齡更大，一次手術(shù)清石率更低，女性比例及血清suPAR、sTREM-1、NT-proBNP水平更高(均P<0.05)。見表1。

2.2 PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者預(yù)后影響因素的Logistic多因素分析 將以上單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素設(shè)為自變量(年齡<60歲=0，年齡≥60歲=1；男性=0，女性=1；清石率≥90%=0，清石率<90%=1；suPAR≤14.50 ng/mL=0，suPAR>14.50 ng/mL=1；NT-proBNP≤4.70 pg/mL=0，NT-proBNP>4.70 pg/mL=1；sTREM-1<6.60 ng/mL=0，sTREM-1≥6.60 ng/mL=1)，以預(yù)后情況(0=低危，1=高危)為因變量進(jìn)行二元Logistic多因素分析。結(jié)果顯示，女性、年齡≥60歲、清石率<90%、suPAR>14.50 ng/mL、NT-proBNP>4.70 pg/mL、sTREM-1≥6.60 ng/mL均是PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表2。

表2 PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者預(yù)后影響因素的Logistic多因素分析

2.3 PCNL術(shù)后血清suPAR、sTREM-1、NT-proBNP水平預(yù)測PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者預(yù)后的ROC曲線分析 PCNL術(shù)后血清suPAR、sTREM-1、NT-proBNP預(yù)測PCNL術(shù)后尿膿毒血癥患者預(yù)后的曲線下面積均>0.8(均P<0.05)，具有較好的預(yù)測價(jià)值。見圖1及表3。

表3 血清suPAR、sTREM-1、NT-proBNP水平預(yù)測PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者預(yù)后的ROC曲線分析

圖1 血清suPAR、sTREM-1、NT-proBNP水平預(yù)測PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者預(yù)后的ROC曲線分析

3 討 論

隨著年齡增長，人機(jī)體免疫系統(tǒng)會發(fā)生不可逆的退變，加之高齡人群通常合并多種基礎(chǔ)疾病或服用多種免疫調(diào)節(jié)劑，容易導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能紊亂[11]。因此，PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥時(shí)，高齡患者的疾病進(jìn)展兇險(xiǎn),預(yù)后不佳。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、女性是影響PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。欒光超等[12]研究發(fā)現(xiàn)，女性患者在PCNL術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的概率高于男性，這可能是因?yàn)榕跃哂心虻乐薄⒍獭⒋值冉馄侍攸c(diǎn)，更容易引發(fā)細(xì)菌感染，進(jìn)而加劇病情，不利于患者預(yù)后。此外，女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平明顯降低，這也是女性患者容易在PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的原因之一[13]。本研究結(jié)果顯示，一次手術(shù)清石率<90%是影響PCNL術(shù)后尿膿毒血癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。其原因?yàn)椋耗蚰摱狙Y是一種來自泌尿系統(tǒng)感染引起的全身炎癥反應(yīng)，腎結(jié)石本身攜帶有大量病原菌及內(nèi)毒素物質(zhì)，若清石率低，導(dǎo)致仍有較多結(jié)石殘留，相當(dāng)于體內(nèi)存在一個(gè)感染源，不斷地將病原菌及內(nèi)毒素等物質(zhì)釋放入循環(huán)系統(tǒng)，不僅可引起術(shù)后尿膿毒血癥，而且會加速病情發(fā)展及惡化[14]。有研究表明，膿毒癥患者血清中suPAR呈高表達(dá)，原因可能是感染引起suPAR在白細(xì)胞表面聚集，與β-整聯(lián)蛋白結(jié)合，對白細(xì)胞的黏附、游走、分化有調(diào)節(jié)作用，在機(jī)體的免疫防御中起樞紐作用[15]。常敏蟬等[16]研究發(fā)現(xiàn)，血清suPAR表達(dá)水平與膿毒癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且與SOFA量表評分及急性生理學(xué)與慢性健康評估量表Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分亦呈正相關(guān)，而SOFA量表和APACHEⅡ是廣泛應(yīng)用于臨床評估膿毒血癥嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，故檢測患者血清suPAR水平有助于早期識別PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的高危患者，預(yù)測病情演變趨勢。B型利尿鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)是一種由心肌細(xì)胞分泌的活性肽，具有利鈉、利尿、抑制交感神經(jīng)活性、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮分泌等作用。BNP可使有效循環(huán)容量大幅下降，加速尿膿毒血癥進(jìn)展為感染性休克甚至多器官功能障礙或衰竭[17]。本研究選擇與BNP具有良好相關(guān)性的NT-proBNP作為觀察指標(biāo)，因?yàn)镹T-proBNP的半衰期更長、血漿濃度更高、穩(wěn)定性更好、更具靈敏性[18-19]。連永紅等[20]的研究表明，膿毒血癥患者的血清NT-proBNP水平可預(yù)測其住院天數(shù)及病死率。髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1屬于一種促炎因子,sTREM-1是其可溶性形式，在PCNL術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生、發(fā)展過程中sTREM-1水平升高，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)白細(xì)胞介素8、腫瘤壞死因子α等炎癥因子的釋放，加劇炎癥反應(yīng)，呈“瀑布式”發(fā)展[21-22]。陳化磊等[23]研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡術(shù)后尿膿毒血癥患者中，死亡組的血清sTREM-1水平較生存組明顯升高。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后血清suPAR>14.50 ng/mL、NT-proBNP>4.70 pg/mL、sTREM-1≥6.60 ng/mL均是影響PCNL術(shù)后尿膿毒血癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。

進(jìn)一步進(jìn)行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，suPAR、sTREM-1、NT-proBNP用于預(yù)測PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者的預(yù)后情況時(shí)，曲線下面積均>0.8，且具有較高的敏感度和特異度。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者術(shù)后血清suPAR、sTREM-1、NT-proBNP水平升高時(shí)，應(yīng)考慮預(yù)后不良可能，可動態(tài)監(jiān)測，并予以相應(yīng)的干預(yù)措施。由于本研究為回顧性研究，存在潛在的選擇偏倚和樣本容量較小等不足，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響，因此，今后仍需更大樣本量及前瞻性的研究以進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，女性、年齡≥60歲、一次手術(shù)清石率<90%，以及術(shù)后血清suPAR>14.50 ng/mL、NT-proBNP>4.70 pg/mL、sTREM-1≥6.60 ng/mL均是PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，且術(shù)后血清suPAR、sTREM-1、NT-proBNP水平對PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者的預(yù)后具有良好的預(yù)測作用，臨床可針對相應(yīng)的影響因素給予針對性的干預(yù)。