經皮膀胱造瘺鈥激光碎石術聯合經尿道前列腺等離子電切術治療良性前列腺增生合并膀胱結石的臨床效果▲

李成柏 陳衛國 丁煒宏 夏 強

(1 江蘇省無錫市第九人民醫院泌尿外科，無錫市 214000，電子郵箱：q15206279784@126.com；2 蘇州大學附屬第一醫院泌尿外科，江蘇省蘇州市 215000；3 復旦大學附屬華山醫院泌尿外科，上海市 200000)

隨著我國社會人口老齡化的加劇，中老年男性良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)發病率逐年增加。BPH以夜尿頻多、排尿困難等為主要臨床表現，一般先給予口服藥物治療，治療效果不佳或有合并癥時，則推薦手術治療，主要手術方式有經尿道前列腺切除術、經尿道前列腺電汽化術、經尿道前列腺等離子電切術(transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP)等[1]。膀胱結石多繼發于下尿路梗阻，BPH患者中約有10%合并有膀胱結石[2]。膀胱結石可無任何臨床表現，部分患者表現為尿頻、排尿中斷等。根據2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南意見[1]，經尿道膀胱鈥激光碎石術是目前治療膀胱結石的首選方案。但在臨床實際工作中，經尿道膀胱鈥激光碎石術的應用存在一定的局限性。有研究表明，高齡前列腺增生患者行前列腺電切術治療時，留置膀胱造瘺管引流能在低壓灌注下提高切除效率，降低手術并發癥發生率，提高手術安全性[3]。因此，對于大體積前列腺、高齡、高危、髖關節畸形等BPH伴膀胱結石患者可以選擇在膀胱造瘺通道內行碎石治療，尤其是髖關節嚴重畸形、尿道嚴重狹窄等無法行經尿道膀胱碎石患者[4-5]。而且有研究發現，經皮膀胱造瘺碎石術經操作鞘觀察和處理膀胱結石的效果更為確切，可縮短碎石手術時間，對直徑>2 cm結石優勢更為明顯[6]。本研究探討經皮膀胱造瘺鈥激光碎石術聯合PKRP治療BPH合并膀胱結石患者的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2018年12月期間在無錫市第九人民醫院診治的98例BPH合并膀胱結石患者的臨床資料，年齡63～80(71.28±4.27)歲。納入標準：符合BPH診斷標準[1]，有明確手術指征；B超、CT檢查明確診斷合并膀胱結石；凝血功能正常，無明顯手術禁忌；心肺功能無麻醉禁忌；合并糖尿病、高血壓患者，血糖及血壓均控制良好。排除標準：嚴重尿道狹窄，不能經尿道插入等離子電切鏡的患者；尿動力學檢查提示膀胱逼尿肌無力患者；有下腹部手術史患者；合并泌尿系統或其他器官惡性腫瘤者；合并嚴重糖尿病或心腦血管疾病者，不能耐受麻醉和手術者。根據不同的治療方式將患者分為經尿道膀胱鈥激光碎石術+PKRP組(A組)62例與經皮膀胱造瘺鈥激光碎石術+PKRP組(B組)36例，兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術方法 A組患者采用經尿道膀胱鈥激光碎石術+PKRP治療，B組患者采用經皮膀胱造瘺鈥激光碎石術+PKRP治療，兩組患者均由同一主任醫師進行手術。(1)A組：經尿道膀胱鈥激光碎石術方法，腰椎麻醉成功后取截石位，經尿道置入一次性F8導尿管作引流管，經尿道置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡，采用人工注水方式，使用鈥激光(無錫大華醫用鈥激光治療機，型號：DHL-1-D)將結石擊碎至0.2～0.3 cm左右大小，經尿道置入司邁電切鏡，將結石碎粒經電切鏡使用負壓吸出，再進行PKRP。(2)B組：經皮膀胱造瘺鈥激光碎石術方法，腰椎麻醉成功后取平臥位，經尿道留置F16導尿管，經導尿管向膀胱內注水約300 mL。經B超定位、評估穿刺深度，選擇恥骨上二橫指處使用18 G導引針穿刺，見穿刺針有尿液流出后，經穿刺針置入親水導絲。使用11號刀片沿穿刺針做一長約0.8 cm縱向切口，拔除穿刺針，使用微創擴張引流套件從F8擴至F18，經F18操作鞘置入輸尿管鏡，輸尿管鏡連接好灌注泵。經輸尿管鏡置入大華鈥激光光纖(無錫大華醫用激光光纖，型號：DH-F-550)，將結石擊碎至0.2～0.3 cm左右；使用操作鞘頂住結石碎片，經灌洗水流將碎片吸出，較大結石直接使用取石鉗取出，退出輸尿管鏡；也可以在做前列腺等離子電切時，使用司邁電切鏡負壓吸出結石。經操作鞘置入F16導尿管作膀胱造瘺管，拔除操作鞘，稍牽拉固定膀胱造瘺管，改截石位，重新消毒后進行PKRP。(3)鈥激光碎石術后兩組均接受PKRP治療：經尿道直視下插入司邁電切鏡，分別在5點和7點處由膀胱頸向精阜方向開槽，以精阜近端為止點，切除至前列腺外科包膜，由5點、7點基底處向6點方位電切及電凝，減少前列腺中葉血供及出血，使中葉組織與膀胱頸部呈“帶蒂樣腫物”狀態，將中葉從上往下快速行“收獲式切除”，再以中葉基底切除深度作為標記，將左側葉、右側葉切除，在修整尖部時將鏡鞘回撤，使尿道成洞狀開放。然后充分止血，修平創面，沖出前列腺組織碎片，行排尿通暢試驗滿意后，留置F22三腔硅膠導尿管持續膀胱沖洗。將切除的前列腺組織送至病理室進行病理學檢查。

1.3 觀察指標 (1)圍術期觀察指標：① 術中指標：手術總時間(碎石時間+前列腺電切時間)；② 術后指標：膀胱沖洗時間(減慢膀胱沖洗速度或暫停膀胱沖洗后導尿管內引出液體清亮時停止膀胱沖洗)、拔除導尿管時間(停止膀胱沖洗后下床活動導尿管引出清亮或淡紅色尿液時拔除導尿管)、術后住院時間；③ 并發癥：包括術中并發癥(腸道損傷、包膜穿孔、電切綜合征、術中出血)及術后并發癥(術后6 h疼痛評分、鎮痛藥物使用情況、局部感染、尿漏、結石殘留、膀胱痙攣、術后出血等)，術后疼痛采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分進行評估，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，疼痛VAS評分>4分以上時使用鎮痛藥物治療；④ 術后第1天實驗室檢查指標：包括血紅蛋白、白細胞計數、血清鈉水平。(2)兩組患者治療滿意度調查：自行設計治療滿意度調查表，內容包括重度變差、中度變差、輕度變差、無改善、輕度改善、中度改善、明顯改善，術后采用電話隨訪，患者根據自身排尿癥狀改善情況自行選擇，將中度改善及以上均為滿意。(3)兩組患者術前及術后6個月的國際前列腺癥狀評分法(International Prostate Symptom Score，IPSS)及生活質量量表(Quality of Life Scale，QOL)評分[1]。其中IPSS總分35分，得分越高提示下尿路癥狀越嚴重；QOL總分為6分，得分越高提示患者受下尿路癥狀的困擾程度越高。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期觀察指標的比較 兩組患者的手術總時間、膀胱沖洗時間、拔除尿管時間、術后住院時間、并發癥發生率及術后6 h血紅蛋白水平、白細胞計數、血清鈉水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而A組患者碎石時間短于B組，前列腺電切時間長于B組，術后6 h的疼痛VAS評分及鎮痛藥物使用率低于B組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期觀察指標的比較

2.2 兩組患者IPSS、QOL及治療滿意度的比較 兩組患者術前、術后的IPSS和QOL評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；但兩組患者術后的IPSS和QOL評分均低于術前(均P<0.05)。見表3。A組患者的治療滿意度為96.77%(60/62)，B組為94.44%(34/36)，兩組治療滿意度差異無統計學意義(χ2=0.316，P=0.574)。

表3 兩組患者手術前后的IPSS和QOL評分的比較(x±s,分)

3 討 論

BPH是引起中老年男性排尿障礙最常見的疾病，BPH不僅導致患者生活質量下降，還會引起諸多并發癥，如反復血尿、膀胱結石等。膀胱結石是BPH常見的并發癥之一，BPH合并膀胱結石為絕對手術指征，治療目的是取出膀胱結石，避免結石繼發血尿、感染等，同時治療BPH，可以防止結石再發[7]。本研究中，BPH的治療采用PKRP術式，該手術方法可有效、徹底地將患者增生的前列腺腺體切除，提高患者尿流率，改善患者下尿路癥狀。但有研究發現，對于合并基礎疾病或高齡(年齡>80歲)的BPH患者進行前列腺電切術治療時，可能給患者造成較大創傷，如大出血、膀胱破裂等，導致患者無法耐受手術[8]。PKRP常見的并發癥包括出血、尿道狹窄等，嚴重時甚至危及患者生命，需要加強術中、術后的患者管理。當BPH患者存在個體差異，如前列腺血供豐富時，PKRP手術創面容易出血，導致手術難度增加，殘留增生前列腺腺體的概率增加。因此，PKRP術中保持視野清晰尤為重要。本研究中，經尿道膀胱鈥激光碎石術聯合PKRP治療的A組患者有2例術中發生包膜穿孔，其中1例患者穿孔處血管出血經電凝止血效果不佳，手術視野變差，經尿道置入F22導尿管牽拉固定，觀察導尿管引流顏色呈淡紅色，結束手術；另1例患者予加快切除速度結束手術。影響PKRP手術時間的因素主要有術者經驗、操作器械及術中出血情況等，其中術中出血直接影響手術視野，此時快速、通暢的引流顯得極為重要[9]。本研究中，B組患者行PKRP的手術時間短于A組(P<0.05)。其原因可能如下：(1)手術視野清晰。經皮膀胱穿刺行膀胱結石碎石術后留置膀胱造瘺管，電切時經造瘺管引流沖洗速度快，手術視野更加清晰，且切除的前列腺組織沿著膀胱沖洗水流位于膀胱內，電切操作過程中電切鏡前無切除組織遮擋影響視野；(2)止血效率高。經膀胱造瘺管引流可以使膀胱處于低壓狀態，可清晰地觀察手術創面有無出血并及時電凝止血，提高止血效率。研究表明，前列腺手術時間為電切綜合征發生的獨立危險因素[3]，采用經皮膀胱造瘺鈥激光碎石術聯合PKRP處理超大體積(>80 mL)BPH患者的前列腺或可提高手術安全性。

2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南指出[1]，膀胱結石治療首選經尿道膀胱鈥激光碎石術。但是經尿道膀胱鈥激光碎石術存在一定的局限性：髖關節畸形、既往有下肢骨折手術史等患者使用輸尿管鏡碎石難度較大；大體積前列腺，尤其是中葉明顯突進膀胱的前列腺血供豐富，經尿道輸尿管鏡操作容易導致前列腺出血，手術視野差；部分前列腺中葉嚴重突入膀胱患者，因中葉遮擋手術視野，無法有效地觀察碎石程度，結石碎片較大或呈長條扁平狀經電切鏡無法吸出，碎石效率降低。目前對于經尿道膀胱鈥激光碎石術無法處理的膀胱結石患者，可以選擇膀胱切開取石術或經皮膀胱造瘺鈥激光碎石術，而經皮膀胱造瘺鈥激光碎石術創傷明顯小于膀胱切開取石術，并發癥較低，更適用于高齡患者[10]。本研究結果顯示，經皮膀胱造瘺鈥激光碎石術的手術時間長于經尿道膀胱鈥激光碎石術(P<0.05)，究其原因可能與開展該術式時術者操作不熟練有關，但是兩組患者的總手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，因此，采用經皮膀胱造瘺鈥激光碎石術聯合PKRP治療BPH合并膀胱結石患者并未增加患者的手術總時間。本研究結果顯示，兩組患者術后的IPSS和QOL評分均低于術前(均P<0.05)，而兩組術后的IPSS和QOL評分差異無統計學意義(均P>0.05)，且兩組患者的治療滿意度均較高，表明這兩種手術方法均能夠明顯、有效地改善BPH合并膀胱結石患者的下尿路癥狀及生活質量，與吳序立等[11]的研究結果相似。

BPH患者術后最棘手的遠期并發癥是尿道狹窄，本研究中，A組與B組分別有3例與1例發生術后尿道狹窄，分析其原因可能為：(1)經皮膀胱造瘺鈥激光碎石術術后留置膀胱造瘺管，膀胱呈低壓狀態，處理前列腺尖部時前列腺窩顯露更清晰，切除增生組織更徹底，腺體殘留更少；(2)前列腺電切手術時間縮短，減少了電切鏡長時間前后移動導致的尿道黏膜損傷，尤其是對于尿道較細的患者；(3)無輸尿管鏡操作對尿道的損傷與影響。因此，經皮膀胱造瘺鈥激光碎石術在降低尿道狹窄發生率方面可能有一定優勢，但本研究中兩組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，考慮與隨訪時間偏短、樣本量偏少有關。本研究中，B組患者術后6 h的疼痛VAS評分及鎮痛藥物使用率均高于A組(均P<0.05)，表現為尿道內脹痛及造瘺口疼痛，考慮與穿刺造瘺損傷有關。

綜上所述，經皮膀胱造瘺鈥激光碎石術聯合PKRP治療BPH合并膀胱結石患者的療效確切，可明顯改善患者的下尿路癥狀及生活質量，縮短前列腺電切手術時間，尤其適用于大體積BPH合并膀胱結石患者，但會增加術后早期疼痛。