重型顱腦損傷患者減壓術后繼發性腦積水發生的影響因素分析

張煥標

（廣東省深圳市寶安區福永人民醫院神經外科 深圳518103）

重型顱腦損傷是一種病情兇險的腦外傷,若不及時治療可引發腦疝等嚴重并發癥,增加病死率。去骨瓣減壓術雖可降低顱內壓,減輕腦損傷程度,但術前腦損傷與手術操作刺激,可使腦組織分泌出大量腦脊液,易形成腦積水,影響康復質量[1]。腦積水是腦損傷后常見并發癥之一,可導致腦組織代謝紊亂,使癥狀及神經功能惡化,是腦損傷術后致殘的主要原因。因此,找出影響減壓術后發生腦積水的相關因素,有助于降低腦積水風險,保障患者康復。本研究探討重型顱腦損傷患者減壓術后繼發性腦積水發生的影響因素。現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月～2020年5月在深圳市寶安區福永人民醫院行去骨瓣減壓術治療的92例重型顱腦損傷患者臨床資料。其中男56例,女36例；年齡26～65歲,平均（45.58±4.35）歲；術前格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Score, GCS）3～8分,平均（5.54±0.48）分；墜落傷32例,撞擊傷30例,打擊傷30例。納入標準:損傷至入院時間＜6 h；損傷前腦功能正常。排除標準:合并腦血管疾病；合并神經退行性疾病；既往有腦部手術史。

1.2 分組方法 術后連續觀察1個月,根據腦積水診斷標準[2],將發生腦積水患者納入發生組,未發生腦積水患者納入未發生組。

1.3 資料收集 設計一般資料調查問卷,記錄患者臨床資料:（1）年齡、性別（男、女）、術前GCS評分、骨窗面積、硬膜縫合（是、否）、血腫量、受傷原因（墜落傷、撞擊傷、打擊傷）、腦挫裂傷（有、無）。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件處理數據。計數資料用%表示,采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗；重型顱腦損傷患者減壓術后繼發性腦積水發生影響因素采用Logistic多元回歸模型分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 納入的92例患者中,22例術后發生繼發性腦積水,發生率為23.91%（22/92）；硬膜縫合40例,腦挫裂傷30例。兩組年齡、性別、血腫量、受傷原因、腦挫裂傷情況相比,差異無統計學意義（P＞0.05）；發生組術前GCS評分、骨窗面積、硬膜縫合情況與未發生組相比,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較(±s)

表1 兩組基線資料比較(±s)

項目 發生組（n=22）未發生組（n=70） t/χ2 P年齡（歲）術前GCS評分（分）骨窗面積（cm2）血腫量（ml）性別[例（%）] 男女硬膜縫合[例（%）] 是否受傷原因[例（%）] 墜落傷撞擊傷打擊傷腦挫裂傷[例（%）] 有無45.52±4.38 3.98±0.38 79.46±8.28 36.25±8.45 14（63.64）8（36.36）4（18.18）18（81.82）10（45.45）6（27.27）6（27.27）8（36.36）14（63.64）45.60±4.32 6.03±0.76 71.32±7.84 36.14±8.32 42（60.00）28（40.00）36（51.43）34（48.57）22（31.43）24（34.29）24（34.29）22（31.43）48（68.57）0.076 12.150 4.192 0.054 0.093 7.529 0.484 0.940＜0.001＜0.001 0.957 0.761 0.006 1.452 0.186 0.667

2.2 重型顱腦損傷患者減壓術后繼發性腦積水發生因素Logistic回歸分析 將上述基線資料中差異有統計學意義的作為自變量,將重型顱腦損傷患者減壓術后繼發性腦積水發生情況作為因變量（1=發生,0=未發生）。經Logistic回歸分析顯示,術前GCS評分低、骨窗面積大、未行硬膜縫合是重型顱腦損傷患者減壓術后繼發性腦積水的影響因素（OR＞1,P＜0.05）。見表2、表3。

表2 自變量說明

表3 Logistic回歸分析

3 討論

顱腦損傷是由暴力導致的頭顱部外傷,輕癥患者預后良好,重型患者即便存活,亦可能會遺留永久殘疾。腦損傷后常采用去骨瓣減壓術治療,大多腦損傷患者因伴有顱內積血,術后極易引發繼發性腦積水,加重損傷程度,影響康復質量[3]。因此,積極預防減壓腦積水發生有助于改善顱腦損傷患者預后。

代金龍等[4]研究顯示,重型腦損傷患者去骨瓣減壓術后腦積水發生率約26.2%。本研究結果顯示,92例患者減壓術后腦積水的發生率為23.91%,可見顱腦外傷患者術后腦積水現象較嚴重,應及時找出影響術后腦積水發生的相關因素并予以控制。經Logistic回歸分析顯示,術前GCS評分低、骨窗面積大、未行硬膜縫合是重型顱腦損傷患者減壓術后繼發性腦積水發生的影響因素。GCS評分是評估昏迷程度的主要指標,評分越低反映昏迷越深,腦損傷越重,GCS評分較低患者大部分伴有蛛網膜下腔出血、顱內血腫或多處腦挫裂傷存在,可導致腦組織循環障礙,腦脊液吸收困難,進而引發繼發性腦積水[5]。對于GCS評分較低患者應充分引流,加強清除血腫。去骨瓣減壓術雖是治療顱腦外傷的有效方式,同樣也帶來一定風險。解剖學研究發現,去除大片顱骨后形成較大骨窗,顱腦生理平衡及容積均被打破,腦組織內相應結構失去支撐,可能發生腦室變形、位移等現象,導致腦脊液循環、吸收障礙,誘發繼發性腦積水[6～7]。因此,行去骨瓣減壓術前應明確患者顱腦損傷情況,視情況決定開窗大小。腦硬膜是顱內組織的保護屏障,術中若未行硬膜縫合,顱內組織失去保護可增加細菌感染風險,而顱內感染可導致多種炎性物質滲出,加重腦損傷程度,使腦脊液、積血等吸收能力下降,增加繼發性腦積水發生風險[8]。因此,對于開顱患者,無法縫合腦硬膜情況下,應采用人工腦膜修補,預防顱內感染導致繼發性腦積水發生。

綜上所述,術前GCS評分低、骨窗面積大、未行硬膜縫合是重型顱腦損傷患者減壓術后繼發性腦積水發生的影響因素。