惡性血液病伴侵襲性真菌感染的臨床分析

王羽 李三科

（河南省鄭州市第三人民醫院 鄭州450001）

侵襲性真菌感染（Invasive Fungal Infections, IFI）是一種常見惡性血液病并發癥,有研究表明,惡性血液病中IFI發生率約為4.6%,而接受造血干細胞移植（HSCT）的患者發生率可達10%～30%[1]。IFI早期無典型癥狀,盡早診斷、及時治療能有效延緩疾病進展,甚至可逆轉疾病,改善預后。然而因真菌感染影像學變化無特異性、細菌學培養陽性率低,加之抗菌藥敏感性存在明顯差異,故不利于IFI早期診斷、治療[2]。因此除依賴微生物學、影像學檢查及抗真菌藥外,了解IFI病原菌特點、感染部位及療效相關影響因素,對防治真菌感染有重要價值。本研究選擇我院惡性血液病合并IFI患者137例,旨在分析其病原菌、感染部位分布及療效有關影響因素。現報道如下:

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年2月～2020年7月我院收治的137例惡性血液病合并IFI患者臨床資料,其中女52例,男85例；年齡21～71歲,平均（63.35±3.23）歲。

1.2 選取標準（1）納入標準:符合《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則（第六次修訂版）》[3]標準；伴有發熱癥狀,次要癥狀包括咳嗽咳痰、咽痛、呼吸困難、口腔糜爛、濕性啰音、尿急尿頻、腹痛腹瀉等。（2）排除標準:入院前、入院后2 d內出現真菌感染；治療前伴有低鉀血癥、肝腎功能障礙；伴其他系統惡性腫瘤、肝硬化等危重癥。

1.3 研究方法

1.3.1 調查方法 記錄患者年齡、性別、疾病類型、基礎疾病、臨床特征、有無使用糖皮質激素、廣譜抗菌藥及影像學、血清學（G試驗）、微生物學、組織病理學診斷信息,并統計患者感染部位、影響療效的因素及病原菌分布。

1.3.2 治療方法 根據病理學檢查、藥敏結果采取抗真菌藥物,所用抗真菌藥包括氟康唑、伏立康唑、伊曲康、米卡芬凈、卡泊芬凈、兩性霉素B。

1.4 觀察指標（1）病原菌分布。（2）感染部位。（3）單因素分析療效相關因素。（4）多因素分析影響療效的危險因素。

1.5 療效評定標準 IFI相關體征、癥狀、影像學表現完全消失,微生物學檢查真菌清除為完全緩解；IFI相關體征、癥狀、影像學表現改善明顯,微生物學檢查真菌清除為部分緩解；IFI相關體征、癥狀未改善,微生物學、影像學評估病情無進展為穩定；臨床體征、癥狀惡化加重,影像學檢查可見原發灶擴大加重或可見新發病灶,能分離出真菌為進展。部分緩解、完全緩解均計入有效。

1.6 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件處理數據,計數資料用%表示,進行χ2檢驗,以Logistic回歸進行多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布 收集患者肺泡灌洗液、痰液、血液、咽拭子、糞便等分泌物進行真菌培養,共分離菌株237株,其中白念珠菌、熱帶念珠菌檢出較多,占比為43.46%、21.94%。

2.2 感染部位 137例惡性血液病合并IFI患者真菌感染部位有肺部、血液、口咽部、腸道等,共134處,其中肺部、腸道感染較多,占比為79.10%、12.69%。

2.3 單因素分析 137例患者均采用抗真菌治療,其中20例完全緩解,65例部分緩解,有效率為62.04%（85/137）。性別、有無化療對抗菌療效無顯著影響（P＞0.05）,但年齡、中性粒細胞缺乏、累計使用抗菌藥＞3種、使用糖皮質激素對療效有明顯影響（P＜0.05）。見表1。

表1 單因素分析[例(%)]

2.4 多因素分析 以療效為因變量,以使用糖皮質激素、年齡≥60歲、中性粒細胞缺乏、累計使用抗菌藥物＞3種為自變量,納入Logistic回歸分析模型,結果顯示,上述因素為影響抗菌藥物治療效果的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 多因素分析

3 討論

化療為現階段惡性血液病標準治療手段,但反復化療、應用免疫抑制劑會進一步降低患者免疫功能,且隨高效廣譜抗生素大量應用,IFI發生率逐年增加,已成為惡性血液病主要致死原因之一[4]。因此提升臨床惡性血液病繼發IFI患者診療水平極為重要。

惡性血液病并發IFI患者病死率較高,有報道顯示,IFI治療有效率僅為61.77%,而病死率達12.84%[5]。本研究結果顯示,通過抗真菌藥物治療惡性血液病繼發IFI的有效率為62.04%,與上述研究基本一致。同時本研究發現,真菌感染部位主要為肺部、腸道,分析原因在于惡性血液病患者抵抗力較低,骨髓抑制期通常需要應用高效廣譜抗生素防治感染,繼而可導致機體菌群失衡,增加真菌感染風險,且抗生素會干擾B族維生素合成,繼而可為真菌黏附消化道、呼吸道黏膜、穿透組織創造局部條件,加之消化道、呼吸道直接與外界相通,病原菌更易經食物、空氣傳播[6],故真菌感染部位多為肺部、腸道。另外本研究中137例患者共分離237株真菌,其中主要為白念珠菌,占比為43.46%。究其原因在于條件致病菌是IFI主要病原菌,如霉菌屬、組織胞漿菌、念珠菌屬、隱球菌等,而念珠菌大多是內源性條件致病菌,因此念珠菌屬為其主要致病菌。本研究進一步經Logistic回歸分析顯示,使用糖皮質激素、年齡≥60歲、中性粒細胞缺乏、累計使用抗菌藥物＞3種為影響療效的獨立危險因素（P＜0.05）,分析原因在于老年人抵抗力低,為感染多發人群,且常伴有基礎疾病,故療效較差；而抗菌藥物、糖皮質激素大量應用,會增加真菌多部位感染風險,同時粒細胞缺乏會降低機體清除防御功能,造成免疫應答紊亂,故會影響療效[7]。因此臨床需嚴控糖皮質激素、抗菌藥物使用,避免濫用。另外進行抗真菌治療時可聯合重組人粒細胞集落刺激因子,以改善患者粒細胞缺乏狀態,提升抗真菌療效。

綜上所述,惡性血液病并發IFI患者主要致病菌為白念珠菌,肺部更易感染,臨床治療效果欠佳,中性粒細胞缺乏、累計使用抗菌藥物＞3種、使用糖皮質激素、年齡≥60歲為影響療效的獨立危險因素,臨床需早期明確上述因素,合理使用抗菌藥物,以提升療效,改善預后。