短程大劑量糖皮質激素沖擊治療重癥肌無力的臨床研究

熊申明 任章朋 史夢婕

（河南省新鄉市中心醫院重癥醫學科 新鄉453099）

重癥肌無力是一種獲得性自身免疫性疾病,主要是因神經肌肉接頭傳遞功能障礙引起骨骼肌出現收縮無力,即附著在骨骼上、可作出動作的肌肉逐漸喪失力量[1]。疾病初期,患者易出現疲勞現象,于活動后疲勞感加重,休息后方可緩解,臨床常表現為吞咽困難、說話無力等,嚴重者可出現呼吸困難[2～3]。藥物治療是臨床治療重癥肌無力的常用手段,但在藥物的選擇上爭議性較大?；诖?本研究探討了重癥肌無力患者采用短程大劑量糖皮質激素沖擊治療的效果?，F報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2018年3月我院收治的重癥肌無力患者84例,按照隨機數字表法分成對照組和觀察組,各42例。對照組男22例,女20例；年齡22～46歲,平均年齡（34.17±2.89）歲；病程1～16年,平均病程（8.34±1.25）年。觀察組男23例,女19例；年齡23～47歲,平均年齡（34.96±2.42）歲；病程1～15年,平均病程（7.93±1.26）年。兩組基礎資料相比較無顯著差異（P＞0.05）。本院醫學倫理委員會對本研究予以批準。

1.2 入選標準 納入標準:符合《中國重癥肌無力診斷和治療指南2015》[4]中相關診斷標準；對本研究所用藥物無過敏反應；簽署知情同意書。排除標準:存在重癥肌無力危象者；近2個月內接受血液凈化或免疫球蛋白治療者；肝腎功能異常者。

1.3 治療方法 對照組接受糖皮質激素治療:靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥準字H20133233）,100 mg/d、500 mg/d、250 mg/d、120 mg/d依次使用3 d。之后改用醋酸潑尼松片（國藥準字H45020367）治療,口服,1 mg/（kg·d）,3次/d,服藥14 d后減少藥量5 mg,若劑量減至0.75 mg/（kg·d）時,每隔30 d減少5 mg藥量；若劑量減至0.5 mg/（kg·d）時,每隔60 d減少5 mg藥量,直到藥量減至20 mg/d,維持劑量,并持續給藥60 d；之后15 mg/d維持劑量,持續給藥90 d；10 mg/d維持劑量,持續給藥180 d。觀察組實施短程大劑量糖皮質激素沖擊與免疫抑制劑聯合治療:注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈注射,1 000 mg/d,持續3 d,初始為每3天減半量,直至27 d停用；同時給予環孢素軟膠囊（國藥準字H20067664）口服,服用劑量分別為1.0 mg/（kg·d）、2 mg/（kg·d）、4 mg/（kg·d）,每種劑量服用時間均為3 d,之后以4 g/（kg·d）的劑量維持治療；硫唑嘌呤片（國藥準字H31021422）,服用劑量分別為0.5 mg/（kg·d）、1.0 mg/（kg·d）、1.5 mg/（kg·d）,給藥時間均為3 d,之后以2 mg/（kg·d）的劑量維持治療；嗎替麥考酚酯膠囊（國藥準字H20133045）,服用劑量分別為0.5 g/d、1.0 g/d、1.5 g/d,給藥時間均為3 d,之后以40 mg/（kg·d）的劑量維持治療；靜脈注射注射用環磷酰胺（國藥準字H32026196）,劑量分別為4 mg/kg、8 mg/kg、16 mg/kg,每種服用劑量均為1次/周,共服用3周,之后以16 mg/kg的劑量維持治療,當用藥總量達到10 g時,停止給藥。兩組治療時間均為6個月。

1.4 評價指標（1）治療效果:痊愈,美國重癥肌無力協會定量評分（QMG）降低率超過95%；顯效,QMG評分降低率為51%～95%；有效,QMG評分降低率為26%～50%；無效,QMG評分降低率低于26%,或病情加重者[5]。痊愈、顯效及有效之和為總有效。（2）肌無力嚴重程度:采用QMG評分評估,包括眼睛、延髓、脖子、呼吸、脖子5個維度,滿分39分,分值越高表示患者肌無力癥狀越嚴重[6]。（3）不良反應:統計感染、消化道癥狀、體質量異常發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0統計學軟件處理數據,計量資料以（±s）表示,采用t檢驗,計數資料以%表示,采用χ2檢驗,P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果對比 觀察組治療總有效率高于對照組,差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果對比[例(%)]

2.2 兩組QMG評分對比 治療后,觀察組QMG評分低于對照組,差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組QMG評分對比(分，±s)

表2 兩組QMG評分對比(分，±s)

組別 n對照組觀察組42 42 治療前 治療后 t P 20.36±5.17 21.03±4.89 0.610 0.543 13.45±6.17 9.84±5.02 2.941 0.004 5.563 10.348 0.000 0.000 t P

2.3 兩組不良反應發生情況對比 觀察組不良反應總發生率低于對照組,差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應發生情況對比[例(%)]

3 討論

相關研究報道指出,每10萬個個體中,存在9～12例重癥肌無力患者,各個年齡階段均可能患病,且男性患病人數高于女性。環境、遺傳等與重癥肌無力的發生相關,該病不僅影響患者的身心健康,還會降低其生存質量,加重家庭與社會的經濟負擔[7～8]。

手術、藥物、血漿置換等均為臨床上治療重癥肌無力的常用手段,若患者處于肌無力危象狀態常予以血漿置換術治療,可有效緩解患者臨床癥狀,但可導致血漿蛋白降低,引發低血壓、氣栓等,甚至導致敗血癥的發生,存在較大的局限性。胸腺切除術雖可清楚自身免疫反應的始動抗原,但可對機體組織造成一定的創傷,遠期治療效果存在一定的爭議。藥物治療在該病的治療上應用較廣,包含免疫抑制劑、糖皮質激素、膽堿酯酶抑制等藥物,其中較為常見的是糖皮質激素類藥物。本研究結果顯示,與對照組相比,觀察組治療總有效率較高,治療后QMG評分及不良反應總發生率較低（P＜0.05）,表明重癥肌無力患者施以短程大劑量糖皮質激素沖擊治療,可有效提高臨床療效,降低肌無力嚴重程度,減少不良反應的發生。這是由于糖皮質激素可對胸腺免疫功能起到一定的糾正作用,干擾胸腺生發中心的生成,阻礙抗乙酰膽堿受體抗體（AchR）的產生,利于神經肌肉接頭乙酰膽堿的釋放,促進患者康復[9]。而免疫抑制劑可對細胞內DNA進行破壞,干擾RNA的生成,并對細胞、體液免疫起到一定的調節作用[10]。

綜上所述,短程大劑量糖皮質激素沖擊治療應用于重癥肌無力患者中,可提升臨床療效,改善患者肌無力癥狀,降低感染等不良反應發生率,具有較高的安全性。