止血帶聯合子宮下段縫合及雙側子宮動脈上行支結扎防治前置胎盤產后出血的臨床觀察

孔豐華

（河南省鶴壁市婦幼保健院婦產科 鶴壁458030）

前置胎盤指妊娠孕周≥28周后,胎盤于子宮下段附著,甚至下緣達到或覆蓋宮頸內口,位置低于胎先露部位。針對前置胎盤,臨床治療常用方式為剖宮產終止妊娠,但在胎盤剝離過程中易造成血竇開放,而前置胎盤患者胎盤剝離后,子宮收縮能力相較于胎盤正常孕婦差,故其血竇愈合相對困難,若產后出血未得到有效控制,會危及產婦生命安全[1]。臨床常用的常規止血方式包括宮縮藥物、子宮按摩等,但實際止血效果有限,故探討一種理想止血方案,對改善產婦預后極其重要[2]。子宮動脈上行支結扎通過對子宮體供血的子宮動脈上行支進行雙側截斷,減少子宮體大部分血流,可達到較好的止血效果,且該方法實際操作簡單,易于實施。另有研究表明,大幅度降低子宮血流量后,子宮肌層相應的血供也減少,引起機體大量釋放前列腺素,可對宮縮產生促進效果,故可在子宮下段縫合及雙側子宮動脈上行支結扎減少子宮體血流后,聯合局部加壓操作,可加速局部血液凝固,進而加強止血效果。為尋求有效地減少胎盤前置產后出血的方法,本研究對選取的前置胎盤患者臨床資料進行回顧性分析,探討止血帶聯合子宮下段縫合及雙側子宮動脈上行支結扎的效果。現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月～2020年2月收治的擬行剖宮產術的63例前置胎盤患者臨床資料。所有患者經B超檢查確診為前置胎盤,部分患者存在反復陰道出血等癥狀,胎盤剝離娩出后子宮下段近宮頸處出血,且出血量在400 ml以上。排除多胎妊娠、伴有血液系統疾病、合并妊娠期糖尿病、伴有妊娠期高血壓、合并惡性腫瘤者。根據止血方式的不同,將63例患者分為常規組30例和聯合組33例。常規組年齡20～37歲,平均（32.95±1.98）歲；孕周36～40周,平均（38.46±0.71）周；孕次1～4次,平均（1.97±0.36）次；產次1～2次,平均（1.58±0.19）次；前置胎盤類型:完全性2例,部分性8例,邊緣性20例。聯合組年齡21～38歲,平均（33.41±2.16）歲；孕周35～40周,平均（38.65±0.60）周；孕次1～4次,平均（2.04±0.43）次；產次1～3次,平均（1.63±0.21）次；前置胎盤類型:完全性3例,部分性12例,邊緣性18例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 止血方法 兩組均行剖宮產術,術后常規監測生命體征變化和出血情況。

1.2.1 常規組 采用常規止血,對患者行子宮按摩,并于子宮壁注射20 U縮宮素注射液（國藥準字H11020363）及卡前列素氨丁三醇注射液（注冊證號H20120388）250 μg,并靜脈滴注10 U縮宮素,胎盤剝離面給予局部縫扎止血,若止血效果欠佳,則行宮腔填紗壓迫止血（術后24 h取出）。

1.2.2 聯合組 采用止血帶聯合子宮下段縫合及雙側子宮動脈上行支結扎,硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉成功后,取子宮下段橫切口,胎兒娩出后,將子宮體娩出腹腔,用止血帶環套子宮下段,兩段拉緊后用止血鉗鉗夾,暫時性壓迫雙側子宮動靜脈,徒手剝離胎盤后,充分下推膀胱,于子宮下段胎盤剝離面出血明顯處橫行間斷縫合,由子宮漿膜面進針,穿透子宮黏膜面,再由子宮漿膜面出針,針距2～3 cm,在第一針上或下間隔2～3 cm與之平行縫合第2、3針,前后壁分別縫合。5 min后松開止血帶,若仍有少量活動性出血,行雙側子宮動脈上行支結扎,確定子宮切口和其側面下方動脈位置、搏動情況,于子宮側緣2～3 cm部位作為進針點,穿透子宮肌層（由前自后）,經闊韌帶無血管區域,自后向前穿過,常規打結。另一側處理方法一致,結扎結束后觀察子宮狀況,若收縮變硬、無活動性出血,可關閉切口。

1.3 觀察指標 比較兩組止血效果、產后出血量、住院時間。止血效果判定標準:生命體征穩定,宮縮顯著改善,子宮動脈血流情況恢復正常為顯效；生命體征和宮縮、子宮動脈血流情況明顯改善,但仍存在陰道出血為有效；未達上述標準為無效。顯效、有效之和為總有效。

1.4 統計學方法 通過SPSS23.0統計學軟件分析數據。以（±s）表示計量資料,采用t檢驗；用%表示計數資料,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組止血效果比較 聯合組止血總有效率較常規組高,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組止血效果比較[例(%)]

2.2 兩組康復指標比較 聯合組產后出血量較常規組少,住院時間較常規組短,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組康復指標比較(±s)

表2 兩組康復指標比較(±s)

注:與常規組相比,*P＜0.05。

組別 n 產后出血量（ml） 住院時間（d）聯合組常規組33 30 574.61±91.07*817.59±159.48 6.57±1.28* 9.04±2.16

3 討論

因前置胎盤多附著于子宮下段及宮頸內口處,臨床針對前置胎盤患者主要采取剖宮產,但胎盤附著部位血管較豐富,子宮下段平滑肌組織菲薄,收縮力較差,不能有效收縮壓迫血竇而止血,胎盤剝離后子宮血竇多為非閉合狀態,易引發大出血,嚴重者會導致產婦死亡[3]。低位子宮背帶式縫合術為目前臨床治療難治性前置胎盤產后出血的主要方式,雖然可以通過機械壓迫的方式產生良好效果,但有報道指出,胎盤前置患者,尤其是胎盤在子宮下段附著的中央性前置胎盤患者,在胎盤剝離后患者子宮收縮能力相對較差,因此血竇閉合較為困難[4]。此外,術中止血常需要反復縫扎,一邊縫合一邊壓迫出血處,常常造成視野不清晰,不能迅速準確縫合開放的血管,造成患者失血過多。因此,尋找術中及時有效的止血方法在臨床治療中顯得尤為重要。利用止血帶環扎子宮下段阻斷子宮血流,使子宮血流量減少,術野出血減少、清晰,便于尋找出血部位,利于更快速地縫合止血。由于是暫時阻斷子宮動脈血流,止血帶放松后血流恢復,不會引起子宮缺血壞死[5]。縫合方法采用子宮下段前后壁分別間斷縫合2～3針,可快速關閉開放的動靜脈竇,止血效果迅速,避免局部的反復縫扎,縮短手術時間。妊娠期子宮的血供90%來源于子宮動脈,應用子宮動脈上行支結扎可顯著減少子宮動脈血流,降低動脈壓力,利于創面凝血,同時由于子宮血供顯著減少,子宮肌層缺血引起子宮收縮加強,從而可達到進一步止血的效果[6]。妊娠期間女性具有豐富的盆腔供血,結扎后約1 h子宮上行支后側支循環開始建立,止血操作不會對子宮血運產生較大影響,可避免子宮缺血壞死,保障產后月經來潮正常,不影響日后再次妊娠。常規止血多為子宮按摩、使用縮宮素及卡前列素氨丁三醇,可刺激子宮平滑肌收縮,改善出血狀況,宮腔填紗雖也具有一定止血效果,但感染風險較高,若并發感染直接影響患者產后恢復,延長住院時間。我院采用止血帶聯合子宮下段縫合及雙側子宮動脈上行支結扎符合子宮收縮特點,可對肌纖維內血管產生壓迫,致使血管閉合,能夠有效減緩、阻斷血流,減少子宮血液供應,促使血液凝固、局部血栓形成,發揮止血作用,從而降低胎盤剝離損傷血管對子宮出血的影響。且三者聯合可發揮協同作用,強化止血效果,進一步減少出血量,避免失血過多導致患者產后貧血,影響患者恢復出院。此外,止血帶聯合子宮下段縫合及雙側子宮動脈上行支結扎方案操作簡便,不會對膀胱、輸尿管產生較大損傷,可避免影響患者預后。

本研究結果顯示,接受止血帶聯合子宮下段縫合及雙側子宮動脈上行支結扎的聯合組患者止血總有效率、產后出血量、住院時間均顯著優于實施常規止血的常規組患者,充分證實了止血帶聯合子宮下段縫合及雙側子宮動脈上行支結扎的止血效果。

綜上所述,止血帶聯合子宮下段縫合及雙側子宮動脈上行支結扎可通過減少子宮血流,有效預防前置胎盤患者產后出血,縮短住院時間,值得臨床推廣。