閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對股骨干骨折患者的影響

常振超

（河南省西華縣人民醫(yī)院骨科 西華466600）

股骨是人體最長的管狀骨,而股骨干骨折作為一種常見的骨折類型,較多發(fā)于青壯年群體,給患者日常生活帶來諸多不便。目前臨床常采用手術(shù)治療,常見術(shù)式為髓內(nèi)釘內(nèi)固定,此方式具有可早期進行功能鍛煉、抗短縮能力強以及抗旋固定強度高等優(yōu)勢[1～2]。其中髓內(nèi)釘內(nèi)固定可分為切開復(fù)位與閉合復(fù)位兩種形式,相關(guān)研究學(xué)者認為切開復(fù)位可以提高復(fù)位的準確性,降低股骨干愈合中出現(xiàn)畸形愈合的可能。部分學(xué)者認為切開復(fù)位效果有限,還易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,但閉合復(fù)位對患者創(chuàng)造的切口小、創(chuàng)傷輕,不僅可以降低患者并發(fā)癥的發(fā)生概率,也利于加速患者康復(fù)進程[3]。基于此,本研究探討閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定手術(shù)對于股骨干骨折患者臨床療效的影響。現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月～2019年12月于我院骨科接受治療的80例股骨干骨折患者臨床資料,根據(jù)治療方案不同分為對照組和觀察組,各40例。對照組男25例,女15例；年齡19～63歲,平均年齡（47.96±7.59）歲；致傷原因:打架傷10例,車禍17例,高處摔落傷7例,重物砸傷6例；Winquist骨折分型:Ⅰ型14例,Ⅱ型20例,Ⅲ型4例,Ⅳ型2例。觀察組男22例,女18例；年齡18～62歲,平均年齡（49.89±6.43）歲；致傷原因:打架傷5例,車禍18例,高處摔落傷6例,重物砸傷11例；Winquist骨折分型:Ⅰ型13例,Ⅱ型19例,Ⅲ型5例,Ⅳ型3例。對比兩組基線資料,差異不顯著（P＞0.05）,具有可對比性。

1.2 入組標準（1）納入標準:符合《外科學(xué)》[4]股骨干骨折診斷標準；經(jīng)骨科專科檢查及X射線確定診斷為股骨干骨折。（2）排除標準:伴有其他嚴重外傷或神經(jīng)血管損傷者；病理性骨折、下肢多發(fā)性骨折者；伴有精神類疾病者；GustiloⅡ度以上的嚴重開放性骨折者。

1.3 手術(shù)方法 對照組患者采用切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。硬膜外麻醉,仰臥位,骨折側(cè)肢體與身體軀干保持內(nèi)收10°左右,下肢內(nèi)旋。于患側(cè)髖大粗隆頂點上方作5 cm弧形切口,鈍性分離肌肉組織,露出大粗隆頂點及梨狀窩,開路器φ3.2直型與梨狀窩處開孔,插入導(dǎo)針至骨折端。以患側(cè)大腿外側(cè)骨折端為中點,作10 cm縱行切口,依次切開皮膚、皮下深筋膜,于股外側(cè)肌后方間隙進入,暴露骨折端。清理骨折端,手法牽引復(fù)位骨折后,將導(dǎo)針插入遠端髓腔,依次擴髓并選用適當髓內(nèi)釘插入髓腔。使用移動式C形臂X射線機OEC 9900 Elite透視,觀察骨折對位對線良好,復(fù)位滿意后,鎖定近端鎖釘1枚,沖洗手術(shù)區(qū)域、確定無活動性出血后縫合切口。觀察組采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。麻醉方式、體位與對照組相同。在C型臂X線機輔助下,確定骨折部位及骨折類型,在股骨大轉(zhuǎn)子上方切一長約5 cm切口,充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點。在大轉(zhuǎn)子定點處開口（開口器向外展約6°）,置入導(dǎo)針,進入髓腔。在C型臂X線機下觀察,導(dǎo)針通過骨折兩端,遠端到達距離股骨遠端關(guān)節(jié)2 cm處,在導(dǎo)針引導(dǎo)下依次擴髓,置入合適的髓內(nèi)釘。在導(dǎo)引器引導(dǎo)下依次置入遠端兩枚鎖定與一枚近端鎖釘。再次在C型臂X線機觀察髓內(nèi)釘位置,患側(cè)股骨干對位對線情況,復(fù)位滿意后,縫合傷口。兩組患者均各由同一位手術(shù)醫(yī)生完成。

1.4 評價指標（1）手術(shù)相關(guān)指標:手術(shù)時長、術(shù)中失血量以及骨折愈合時間。（2）恢復(fù)情況:比較兩組術(shù)后48 h疼痛程度,采用視覺模擬評分法（VAS）進行測定,0分表示無疼痛感,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～9分為重度疼痛,10分為劇烈疼痛,分值越高,代表患者疼痛程度越深[5]。術(shù)后12個月,采用膝關(guān)節(jié)功能量表（HSS）評估患者膝關(guān)節(jié)功能,滿分為100分,膝關(guān)節(jié)功能越好,評分越高[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件分析數(shù)據(jù),以（±s）表示計量資料,組間用獨立樣本t檢驗,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組手術(shù)時長比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中失血量、骨折愈合時間均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)

組別 n 術(shù)中失血量（ml） 手術(shù)時長（min） 骨折愈合時間（周）對照組觀察組40 40 t P 455.23±33.21 165.89±27.89 42.196 0.000 90.64±14.28 90.89±14.21 0.079 0.938 20.45±2.87 16.20±2.69 6.833 0.000

2.2 兩組術(shù)后VAS、HSS評分比較 對照組術(shù)后48 h VAS評分高于觀察組,術(shù)后12個月HSS評分低于觀察組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS、HSS評分比較(分，±s)

表2 兩組術(shù)后VAS、HSS評分比較(分，±s)

組別 n VAS評分 HSS評分對照組觀察組40 40 t P 2.77±0.28 2.23±0.24 9.261 0.000 81.65±3.47 87.73±4.22 7.038 0.000

3 討論

股骨干骨折常因暴力外傷所致,傳統(tǒng)保守治療難以滿足患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)需求,目前臨床治療以外科手術(shù)治療為主。患者盡早進行內(nèi)固定治療對于股骨干畸形愈合具有顯著改善作用,還可一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7]。交鎖髓內(nèi)釘具有對患者機體損傷小、固定牢靠以及預(yù)后良好等優(yōu)點,用于治療股骨干骨折具有顯著優(yōu)勢,但是在目前手術(shù)方式選擇閉合還是切開復(fù)位仍存在較大分歧。

切開復(fù)位和閉合復(fù)位兩種手術(shù)方式均采用中央型軸心固定的復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘[8]。其中前者由于術(shù)中術(shù)野清晰,術(shù)者可于直視下進行導(dǎo)針穿插、骨折復(fù)位等術(shù)中操作,且手術(shù)步驟以及操作流程便捷。相關(guān)研究表明,采用切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)的患者不易出現(xiàn)畸形愈合導(dǎo)致的并發(fā)癥[9]。但由于此術(shù)式中需要確保手術(shù)視野清晰,因此需要大面積分離股骨干骨折區(qū)周圍的軟組織以及骨膜,極易造成股骨干骨折部位周圍的血液循環(huán)不良,造成患者術(shù)中創(chuàng)傷面積大、失血量較大,增加愈合延遲及感染風(fēng)險；同時易對骨折周圍及粉碎骨塊血供造成破壞,導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛,對術(shù)后早期康復(fù)鍛煉造成一定消極影響。而閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定手術(shù)中對患者機體創(chuàng)傷較小,可以明顯減少損傷骨折的前后肌群,使股前后肌群相對完整保留,加之保留骨折病灶周圍相關(guān)的骨膜及周圍組織,減少失血量,降低感染風(fēng)險；同時閉合固定手術(shù)時只需要穿插導(dǎo)針,相對于切開手術(shù)就可減少對周圍大面積軟組織的損壞,極大地保全了運動生理結(jié)構(gòu),有效促進骨折愈合。本研究結(jié)果顯示,選用閉合復(fù)位手術(shù)方式的患者VAS評分、股骨干骨折所需要的愈合時間、術(shù)中失血量均明顯低于選用切開復(fù)位手術(shù)方式的患者,且HSS評分更高,說明閉合復(fù)位可減少失血量,加快患者股骨干愈合時間,明顯加快膝關(guān)節(jié)功能的改善。但閉合復(fù)位時應(yīng)注意股骨干骨折的旋轉(zhuǎn)移位,盡量給予矯正[10]。

綜上所述,股骨干骨折的患者選用閉合復(fù)位手術(shù)方式治療的效果更好,可以明顯縮短骨折愈合時間、減少患者術(shù)中失血量、改善膝關(guān)節(jié)功能以及減少愈合時的疼痛感。