芒硝與冰片外敷治療跟骨骨折術前腫脹的療效觀察

胡斌昌 吳連堤 王圣煒

（福建省泉州市中醫院 泉州362005）

跟骨骨折在臨床較為常見,常為高能量損傷。因跟骨大部分為松質骨,且周圍軟組織較少,故患者傷后容易出現足踝部高度腫脹。跟骨骨折后常伴有跟距后關節和跟骨長寬高的改變,需要手術處理。芒硝、冰片外敷能夠加快淋巴循環,減輕腫脹,常被外科用于治療急慢性胰腺炎、闌尾炎、乳腺炎等[1]。筆者采用芒硝與冰片外敷治療跟骨骨折術前腫脹患者,取得了良好的療效。現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月～2020年11月收治的單側跟骨骨折腫脹患者120例,隨機分成對照組和治療組,各60例。對照組男46例,女14例；年齡21～57歲,平均（38.23±8.28）歲；Sanders分型:Ⅱ型27例,Ⅲ型33例；傷后至入院就診時間1.2～12.5 h,平均（3.6±0.7）h。治療組男42例,女18例；年齡19～56歲,平均（35.48±7.84）歲；Sanders分型:Ⅱ型29例,Ⅲ型31例；傷后至入院就診時間1.5～11.8 h,平均（3.5±0.6）h。兩組患者均在傷后5 d～2周內手術。兩組一般資料對比,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準:（1）SandersⅡ型及Sanders Ⅲ型跟骨骨折腫脹；（2）傷后12 h內入院的新鮮閉合性跟骨骨折；（3）知情同意,并簽署知情同意書。排除標準:（1）不符合上述納入標準者；（2）開放性跟骨骨折患者；（3）合并腎臟、心臟等可導致下肢腫脹的疾病患者；（4）陳舊性骨折或病理性骨折者；（5）依從性差,不愿配合者。

1.3 治 療 方 法 對照組予甘露醇125 ml靜脈滴注,2次/d。治療組在對照組基礎上,將芒硝與冰片按照500 g:5 g比例裝入無紡布袋中,袋口扎緊后將布袋放在患側跟骨,一次敷2 h,2次/d,芒硝與冰片如有結晶起團則及時更換,需避開跟骨骨折處水泡區域。

1.4 觀察指標 對比兩組Wrinkle征陽性出現時間,治療前及治療后第1、4、7天患側與健側踝-跟-踝周徑差及疼痛評分。（1）由同一高年資醫師記錄Wrinkle征陽性出現的時間,即患足背伸外翻時,對足跟部外側的皮膚進行觀察和觸摸,如果出現皺褶表示陽性。（2）分別于治療前,治療后第1、4、7天早上9:00用皮尺記錄兩組患者患側踝-跟-踝（外踝到跟骨結節至內踝的周徑值）與健側踝-跟-踝周徑之差。（3）治療前及治療后第1、4、7天采用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組患者跟骨骨折處疼痛情況。在紙上畫一條10 cm長線,0 cm處代表無痛,10 cm處代表劇烈疼痛,在病人理解線的兩端意義后,在線上畫一十字反映其疼痛程度,再測量這個十字點與0 cm處的距離,其長度即為疼痛評分值。

1.5 統計學方法 數據分析采用SPSS20.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示,采用t檢驗,計數資料以率表示,采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Wrinkle征陽性出現時間比較 治療組患足Wrinkle征陽性出現時間（6.21±0.83）d,早于對照組（7.98±0.56）d（t=-11.351,P=0.001）。

2.2 兩組患側與健側踝-跟-踝周徑差比較 兩組患側與健側踝-跟-踝周徑差均出現先升高后下降的趨勢,兩組治療前、治療后第1天患側與健側踝-跟-踝周徑差比較,差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后第4天和第7天,治療組患側與健側踝-跟-踝周徑差小于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患側與健側踝-跟-踝周徑差比較(cm，±s)

表1 兩組患側與健側踝-跟-踝周徑差比較(cm，±s)

注:同對照組比較,*P＞0.05；同對照組比較,△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后第1天 治療后第4天 治療后第7天治療組對照組60 60 t P 2.68±0.87*2.74±0.74 0.407 0.85 4.83±0.63* 4.92±0.59 0.808 0.71 3.04±0.44△3.55±0.65 5.033 0.01 1.29±0.31△1.96±0.37 10.75 0.00

2.3 兩組VAS評分比較 治療前、治療后第1天,兩組VAS評分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后第4天、第7天,治療組VAS評分低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分比較(分，±s)

表2 兩組VAS評分比較(分，±s)

注:同對照組比較,*P＞0.05；同對照組比較,△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后第1天 治療后第4天 治療后第7天治療組對照組60 60 t P 7.25±1.29*7.17±1.51 0.312 0.98 8.55±0.26*8.62±0.33 1.290 0.94 5.51±1.58△6.83±1.49 4.708 0.00 3.24±1.05△5.52±0.96 12.41 0.00

3 討論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,大多數關節內跟骨骨折是由交通事故引起的,或從高處跌落造成的高能量損傷,患者軟組織損傷嚴重,并且經常合并脊柱或四肢損傷。90%跟骨骨折發生在最高收入年齡段（20～40歲）,而且大部分為男性,而20%的人無法在受傷1年后返回其先前的工作崗位,給社會造成重大的經濟負擔[2]。本研究中,對照組平均年齡（38.23±8.28）歲,治療組平均（35.48±7.84）歲,兩組均以男性為主,也與上述報道相符。

臨床上常使用根據CT的Sanders分型評估跟骨骨折,Sanders分型Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折多主張手術治療。跟骨含松質骨較多,高能量損傷后骨折端容易出血。又因跟骨處軟組織較少,跟骨骨折后足踝部常腫脹明顯,甚至常有張力性水泡。Sanders Ⅳ型跟骨骨折因軟組織損傷最重,常要在傷后2周手術,為了易于對照研究,本研究未予納入。手術的最佳時機還存在爭議,在這方面存在著相互矛盾的觀點。大多數學者認為在足踝部腫脹未消之前過早手術,常會導致災難性的后果,如皮膚壞死、傷口感染、骨髓炎等,甚至要通過皮瓣移植或截肢才能挽救[3]。目前臨床上大多數骨科醫師推崇Sanders的建議,等待Wrinkle征陽性征出現后再手術[4],即患足背伸外翻時,對跟骨外側皮膚進行觀察和觸摸,如果出現皺褶表示陽性。因此患者入院后應盡快采用消腫措施。本研究中兩組入院后均予抬高患肢、制動,甘露醇靜脈滴注脫水,同時予相同的止痛藥物口服。治療組加用芒硝、冰片外敷,對比兩組患者消腫效果,可為臨床提供參考。甘露醇是一種滲透性利尿劑,具有利尿、使組織間液向血管內轉移、增加血流量的功效,還可清除自由基,使全血黏稠度下降,從而改善微循環[5]。快速靜脈滴注后甘露醇進入血管,使血漿滲透壓增高,從而使組織間液向高滲透壓的血管內轉移,使足踝部的末梢循環改善,局部腫脹消退,疼痛減輕。但是甘露醇不合理的使用也容易造成心臟、腎臟損傷,水電解質紊亂。

中醫學認為,跟骨骨折后筋脈受損,血溢脈外,離經之血停滯,血有形,氣傷痛,形傷腫,瘀血阻滯,不通則痛,故血瘀出現局部腫脹疼痛。治療上當予活血祛瘀、消腫止痛。芒硝其味咸、苦、辛,性涼,具有軟堅瀉下作用,芒硝除了傳統用法瀉下治療便秘外,《名醫別錄》記載還具有“除邪氣,破留血,通經脈”作用。《中國藥典》中記述:芒硝外敷具有清熱消腫、兼止痛的作用。近年來發現芒硝還可以治療乳癰、腸癰、丹毒、結石等[1]。現代藥理學研究認為芒硝為加工而成的結晶體,其主要成分為水硫酸鈉。芒硝外敷可加快淋巴循環,使單核吞噬細胞系統吞噬能力增強,白細胞局部浸潤減少,炎性反應減輕[6]。又因其主要為硫酸鈉,為高滲狀態,外敷時可通過皮膚吸收跟骨處組織間隙水腫,達到消腫目的,還可吸收皮膚的熱量,吸入空氣中的水分,達到局部物理降溫,使血管收縮,減輕腫脹和疼痛。冰片味苦、辛,性涼,中醫學認為其具有開竅醒神、清熱止痛的作用,現代常用松節油、樟腦等經化學方法合成。冰片辛香走竄,容易揮發,《本草衍義》中敘述冰片“其清香為百藥之先”“獨行則勢弱、佐使則有功”,故常和其他藥物配合使用。《本草集要》中認為其“通利結氣”而止痛。現代藥理學研究表明,冰片具鎮痛、抑制金黃色葡萄球菌、鏈球菌等作用[7]。此外,冰片具有增加生物膜屏障通透性的作用,也是一種透皮促進劑,可增加自身和大多數配伍藥物的滲透量、滲透速率[8],這為臨床外敷使用提供了依據。

在治療后第4、7天,治療組患側與健側踝-跟-踝周徑差明顯小于對照組,原因可能為芒硝和冰片配伍,芒硝通過冰片透皮效果,發揮軟堅散結、消腫止痛功效。冰片本身具有的止痛效果,也大大減少了跟骨骨折后第4天、第7天的VAS評分。故芒硝、冰片合用,相須相使,達到消腫、止痛等功效,起到相得益彰的效果。本研究樣本較小,且芒硝與冰片最優的配伍比例、最優的外敷時長及病理毒理還需進一步研究。

綜上所述,芒硝、冰片外敷操作簡單,成本低廉,副作用少,能明顯地改善跟骨骨折后軟組織腫脹,還具有止痛效果,可使患者提早手術,減少住院時間,值得臨床推廣應用。