紫榆膏“煨膿長肉”換藥法促進肛周壞死性筋膜炎術后愈合的臨床研究

許建成，李鳳盛，宋易華，吳春曉，王 娜，薛 麗

（1.河北省中醫院肛腸二科，河北 石家莊 050011；2.邢臺市信都區人民醫院外科，河北 邢臺 054000；3.河北省中醫藥科學院附屬醫院外科，河北 石家莊 050011）

肛周壞死性筋膜炎是肛腸科的急危重癥，屬于一種軟組織感染性疾病，嚴重者可累及腹部、雙下肢；肛周和會陰是壞死性筋膜炎常見的發病部位，病情發展迅速，多見于男性[1]。由于肛周壞死性筋膜炎感染的特殊性，術后換藥顯的尤為重要。中醫認為肛周壞死性筋膜炎屬于“癰疽”“爛疔”范圍，又稱之為肛周毒疔，病機多為毒邪入里、熱毒蘊結所致，加上術后手術創傷，氣血耗損，血瘀阻絡，治療多以清熱解毒、活血生肌為主[2]。本研究采用紫榆膏紗條換藥治療，紫榆膏由當歸、紫草、地榆、忍冬藤、白芷、冰片組成，具有清熱解毒、消腫止痛、斂創生肌之效。本研究旨在探討紫榆膏“煨膿長肉”換藥法促進肛周壞死性筋膜炎患者術后愈合的臨床療效及對患者血管內皮細胞生長因子（VEGF）、白介素-8（IL-8）的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年10月河北省中醫院及合作單位收治的50例肛周壞死性筋膜炎患者（河北省中醫院30例，邢臺市信都區人民醫院10例，河北省中醫藥科學院附屬醫院10例），按照隨機數字表法分為對照組和治療組，各25例。對照組患者中男性17例，女性8例；年齡22～67歲，平均（47.11±4.25）歲；病程3～17 d，平均（8.32±2.74） d；其中肛周腫物疼痛者15例，會陰疼痛者8例，腹部感染者2例。治療組患者中男性15例，女性10例；年齡25～79歲，平均（45.42±5.61）歲；病程 2～15 d，病程（8.44±3.13） d；其中肛周腫物疼痛者14例，會陰疼痛者9例，腹部感染者2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國專家共識（2019年版）》[3]《中醫外科學》[4]中的相關診斷標準者；無手術禁忌證者等。排除標準：嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全者；血液系統疾病；合并結核、結直腸腫瘤者；精神病患者或不配合者等。本研究經河北省中醫院、邢臺市信都區人民醫院、河北省中醫藥科學院醫學倫理委員會批準，患者或家屬對研究知情同意。

1.2 方法 患者確診后，行急診手術治療，在腰麻或者骶管麻下行肛周壞死性筋膜炎擴大切開引流術，于腫物疼痛或波動感明顯處，按照肌纖維方向，行多切口，清除壞死組織，各個傷口之間用橡皮筋引流，注意保護肛門功能，最后用雙氧水沖洗傷口，檢查無出血后用無菌紗布進行包扎。術后可給予常規抗感染治療，充分腸外營養支持，積極對癥支持治療以及基礎疾病控制，監測生命體征，觀察傷口發展變化。對照組患者術后進行常規換藥，于術后第2天開始換藥，每日換藥1次，用雙氧水或甲硝唑氯化鈉注射液沖洗傷口，0.01%新潔爾滅棉球消毒創面后，根據創面腐爛組織脫落情況，可適當清創，將凡士林紗條裁剪成創面大小并外敷于傷口，紗布加壓外敷包扎。治療組患者術后采用紫榆膏紗條換藥，將凡士林紗條換成紫榆膏紗條，紫榆膏（紫草10 g、地榆15 g、當歸30 g、白芷20 g、忍冬藤10 g、冰片10 g）為河北省中醫院院內制劑（冀藥制字Z20051134），紫榆膏紗條由河北省中醫院制劑室提供，先將紫榆膏200 g高溫加熱成油狀，將消毒后的5 cm × 20 cm紗條分次浸入45～55 ℃油膏中，滲透為度，換藥方法同對照組。對于熱毒熾盛證患者術后早期可食用綠豆粥、生地黃粥、荷葉粥等清熱涼血解毒之品；囑患者多飲冷蜜糖水或者淡鹽水，加速體內毒素代謝。氣血兩虛證患者進食量宜少且清淡，可食用參棗米飯、八寶粥、山藥粥、桂圓蓮子粥等，兩組患者均治療28 d。

1.3 觀察指標 ①臨床療效評定，術后第30天觀察創面愈合情況，痊愈：創面完全愈合；顯效：創面愈合面積＞75%；有效：創面愈合面積25%～75%；無效：瘡面愈合面積＜25%[3]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。②愈合時間，統計兩組患者創面愈合時間及愈合時間＜30 d、30～60 d、＞60 d的患者占比。③肉芽組織生長評分，自擬肉芽組織生長評分量表，其中基本愈合0分，肉芽生長旺盛1分，生長較慢2分，生長緩慢3分。④疼痛評分，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分，總分10分，分數越高，患者疼痛感越強；⑤血清因子水平，采集兩組術前和術后第14天空腹靜脈血2 mL（3 000 r/min的轉速離心10 min，取血清），采用酶聯免疫吸附法測定血清VEGF和IL-8水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計數資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 治療組患者臨床總有效率高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[例(%)]

2.2 愈合時間 治療組患者創面愈合時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者不同時間段創面愈合情況比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者愈合情況比較

2.3 肉芽組織生長、疼痛評分 術后第7、14、21天治療組患者肉芽組織生長評分和術后第14天VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3、4。

表3 兩組患者肉芽組織生長評分比較[例(%)]

表4 兩組患者VAS評分比較[例(%)]

2.4 血清因子水平 與術前比，術后第14天兩組患者血清VEGF均顯著升高，治療組顯著高于對照組；兩組患者血清IL-8水平均顯著降低，治療組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者血清因子水平比較(±s)

表5 兩組患者血清因子水平比較(±s)

注：與術前比，#P＜0.05。VEGF：血管內皮細胞生長因子； IL-8：白介素-8。

組別 例數 VEGF (ng/L) IL-8(μg/L)術前 術后第14天 術前 術后第14天對照組 25 2.92±0.96 3.42±0.55# 0.92±0.16 0.45±0.11#治療組 25 2.82±0.93 4.32±0.46# 0.88±0.29 0.32±0.15#t值 0.374 6.276 0.604 3.494 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

肛周壞死性筋膜炎的特征為筋膜壞死，部位多在肛周和會陰區，嚴重者可波及腹部或雙下肢，多由大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，或多種細菌混合感染所致，因感染只發生在筋膜層而命名。該病的發生由多種因素導致，首先是由于肛門直腸的獨特解剖特點，主要表現為組織疏松、腔隙多，一旦發生感染，發展迅速；其次多種細菌混合感染，發展迅速，導致皮下組織化膿性感染，可沿淺筋膜迅速向周圍蔓延；再次患者往往合并多種基礎病，體質弱、免疫力差，該病一旦延誤治療，可導致全身中毒癥狀，危及生命[6]。

由于肛周壞死性筋膜炎手術傷口多，創面大，而部分患者由于免疫力低下，體質較差，傷口生長緩慢。因此本研究以“煨膿長肉”理論為指導，用紫榆膏紗條進行換藥，中醫外科的理論眾多，而“煨膿長肉”是其中的特色之一，也是中醫的經典理論，該理論多應用于中醫瘡瘍的治療，如糖尿病足、燒傷、慢性潰瘍等，效果顯著[7]。紫榆膏是院內自制藥，將其應用于肛腸疾病的治療和術后創面的換藥中，經過近20多年時間的臨床觀察，療效非常顯著，不但可以止血止痛，還能活血生肌，方中紫草、地榆為君藥，可清熱涼血、化腐生肌，冰片、忍冬藤清熱解毒、消腫止痛為臣藥，當歸、白芷消腫止痛為佐藥，可發揮疏通氣血，去腐生肌的作用。本研究中，治療組患者創面愈合時間顯著短于對照組，肉芽組織生長評分和VAS評分均優于對照組，提示相對于常規凡士林換藥，采用紫榆膏“煨膿長肉”換藥法可以促進術后創面肉芽生長，減輕術后早期疼痛程度。創面在修復和愈合過程中，VEGF可介導細胞增殖與生長，在創面修復過程中發揮重要作用；IL-8是具有趨化功能的細胞因子,能夠促進淋巴細胞、中性粒細胞等炎癥細胞向局部創面聚集和浸潤，進而通過炎癥反應來殺傷局部病原菌[8]。本研究中，術后第14天治療組患者VEGF水平顯著高于對照組，IL-8水平低顯著于對照組，提示紫榆膏“煨膿長肉”換藥法在術后早期可明顯抑制炎癥因子釋放，促進病情早期康復。院內將紫榆膏制成紫榆膏紗條，對于手術較大的創面，術后換藥更加方便，可以使藥物持續固定于創面，增加作用時間，更好的發揮療效。“煨膿長肉”理論從西醫角度來講與現代濕性愈合理論不謀而合，創面通過對中藥的吸收，增加了毛細血管通透性，為傷口生長創造了一個濕性環境，提高了細胞增殖能力，促進了肉芽生長，這是煨膿長肉理論的現代機制[9]。

綜上，紫榆膏“煨膿長肉”換藥法可以調控肛周壞死性筋膜炎術后患者VEGF、IL-8水平，促進術后創面肉芽生長，減輕術后早期疼痛程度，提高治愈率。該項研究是中醫經典理論的現代運用和再次挖掘、創新，中醫經典學說、理論越來越多的被現代科學所證明，同時也是中醫理論辨證性、超前性的體現，值得臨床推廣。