針刺預劈核技術在硬核白內障超聲乳化手術中的應用研究

陳伯凡，譚 蔚

（重慶普瑞眼科醫院白內障專科，重慶 400013）

在白內障超聲乳化手術中，硬核的處理十分困難，也是術中較難操作的步驟。目前臨床一般以傳統的攔截劈核碎核技術為主，但該種方式需要使用較多的超聲能量，導致患者角膜內皮、手術切口損傷的風險增加，使患者出現早期角膜水腫，切口愈合時間延長，且術后散光加重，影響了患者術后目標視力的恢復[1]。目前臨床對于該疾病一般以傳統乳化術治療為主，雖然該種方式具有一定效果，但在改善患者視力方面不顯著，且復發率較高，導致其應用受到限制[2]。針刺預劈核技術是一種新型技術，其不僅能夠改善患者視力水平，同時能夠減輕患者角膜水腫，提高治療效果[3]。本研究旨在探討針刺預劈核技術在硬核白內障超聲乳化手術中的應用效果及其對患者視力、角膜水腫的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月在重慶普瑞眼科醫院行硬核白內障超聲乳化手術的100例患者（100眼）為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（50例，50眼）和觀察組（50例，50眼）。對照組患者年齡67～87歲，平均（77.12±1.21）歲；男性29例，女性21例；眼數：左眼26例、右眼24例；核硬度分級[4]：Ⅲ級核35眼、Ⅳ級核15眼。觀察組患者年齡66～87歲，平均（76.51±1.32）歲；男性28例，女性22例；眼數：左眼25例、右眼25例；Ⅲ級核34眼、Ⅳ級核16眼。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《白內障防治指南》[5]中的相關診斷標準者；符合手術指征者；無角膜病變、高度遠視者、單眼發病者等。排除標準：高度近視、眼底病變、糖尿病性視網膜病變者；青光眼、葡萄膜炎、黃斑病變者等。本研究經過重慶普瑞眼科醫院醫學倫理委員會審核批準，患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 手術均由同一名醫生完成，采用愛爾康CENTURION白內障智能超聲乳化儀進行手術，將負壓設置為350 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），流量設置在35 mL/min，瓶高設置為90～100 cm；選擇表面麻醉，于11:00位作透明角膜切口，3:00位作透明角膜輔助切口，寬度為1 mm；連續環形撕囊，直徑在5.5 mm。對照組患者采用傳統乳化術治療：在環形撕囊后進行水分層、水分離，并采用Phaco-chop法進行超聲乳化，在核中央位置將乳化針頭置入，常規chopper自輔助切口伸入6:00位核赤道部，并暫停超聲，利用對沖的力量將核劈成兩塊，再將已劈開的晶狀體核進行旋轉，并對乳化劈核動作進行重復操作，從而將碎裂核體吸除。觀察組患者采用針刺預劈核技術，反折1 mL注射器針頭頂端，使其形成長度為0.8～1.0 mm、并且與針體呈100°的針刺，在與針頭尾部處接近時再折彎，利于操作；術者右手持截囊針從上方主切口進入晶狀體皮質，頂在11:00位核體赤道位置，并常規chopper劈核器從輔助切口伸入5點位核赤道部位，雙手向核中心同時用力，利用沖力劈開，將核塊旋轉90°，截囊針從核中央頂住下方1/2的核，常規chopper劈核器置于6:00位核赤道處，利用沖力將核分成1/4大小，再采用上述相同方式將上方1/2核進行旋轉，直至轉至下方，劈成1/4大小；于前房采用超聲乳化針頭保持斜面向下進入，并將針頭埋入任何一塊劈裂的核中，并采用phaco-chop法于囊袋口平面處吸除核塊。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者不同硬核度超聲能量參數，包括：平均超聲能量、實際超聲乳化時間、累積能量負荷參數。②比較兩組患者術后1 d和術后1周視力水平，由臨床經驗豐富的醫師采用標準對數視力表進行視力檢測，并由專人負責檢測結果的記錄和整理。③比較兩組患者術后1 d、術后1周角膜水腫分級，參照角膜水腫分級法[6]：角膜透明無水腫為0級；角膜局限性薄霧狀水腫、角膜內皮面光滑、虹膜紋理尚清晰可見為1級；角膜淺灰色水腫，角膜內皮粗糙、虹膜紋理模糊為2級；角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內皮呈龜裂狀、虹膜紋理視不清為3級；角膜乳白色水腫、眼內結構視不清為4級。

1.4 統計學方法 使用SPSS 26.0統計軟件分析數據，以[例(%)]表示計數資料，采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗；以(±s)表示計量資料，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同硬核度超聲能量參數 觀察組Ⅲ級核、Ⅳ級核患者的實際超聲時間均顯著短于對照組，平均超聲能量、累積能量復合參數均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者不同硬核度超聲能量參數比較(±s)

表1 兩組患者不同硬核度超聲能量參數比較(±s)

核硬度 組別 眼數 實際超聲時間(s) 平均超聲能量(%) 累積能量復合參數Ⅲ級 對照組 35 15.85±1.77 38.52±1.45 33.25±1.52觀察組 34 12.32±1.25 35.52±1.02 25.02±1.02 t值 9.544 9.914 26.331 P值＜0.05＜0.05＜0.05Ⅳ級 對照組 15 27.52±1.02 41.52±1.02 48.52±1.52觀察組 16 19.52±1.10 36.52±1.45 36.52±1.02 t值 20.957 11.034 25.966 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 不同時間視力分級 術后1 d觀察組Ⅳ級核患者裸眼視力顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1 d兩組Ⅲ級核患者裸眼視力及術后1周兩組Ⅲ級、Ⅳ級核患者裸眼視力相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間視力分級比較[例(%)]

2.3 不同時間角膜水腫分級 術后1 d觀察組Ⅳ級核患者角膜水腫程度顯著輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1 d兩組Ⅲ級核患者角膜水腫程度及術后1周兩組Ⅲ級、Ⅳ級患者角膜水腫程度相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間角膜水腫分級比較[例(%)]

3 討論

白內障是臨床常見眼科疾病，目前臨床多以手術治療為主，其中白內障超聲乳化吸除術為臨床常見術式，其主要是采用超聲乳化手柄內部的換能器，使其產生超聲乳化能量，從而帶動乳化針頭，使針頭能夠進行前后伸縮運動，利用機械和液流撞擊、超聲波震蕩、超聲乳化能量等，以達到乳化和破碎晶狀體目的，采用該方式的但患者術后復發率較高[7]。

劈核技術是近年來應用較廣泛的白內障治療方式，主要有攔截劈裂、分而治之法、原位碎核等技術，上述技術均需采用超聲能量進行碎核，但對于晶狀體核較硬者，超聲乳化在產生作用的同時易對眼內組織造成一定損傷，且增加術后并發癥風險。在白內障手術常用技巧中，制作截囊針十分重要，其能夠在術中直接制作并使用。針刺預劈核技術，能夠實現核處理過程中最難的步驟，而后僅需要少量超聲完成碎核操作，同時該項技術能夠保護人體角膜內皮組織，減輕角膜水腫程度；此外，在預劈核階段采用零超聲，僅依靠劈核刀和截囊針的擠切作用即可將核劈開，無需吸引和灌注，且能夠穩定眼壓水平，避免前房涌動，能夠使眼內組織的擾動得以減少[8-9]。本研究結果顯示，觀察組Ⅲ級核、Ⅳ級核患者的實際超聲時間、平均超聲能量、累積能量復合參數均顯著低于對照組，提示針刺預劈核技術能夠減少術中超聲能量的使用，縮短超聲時間，降低術后并發癥風險。術后1 d觀察組Ⅳ級核患者核裸眼視力顯著優于對照組，術后1 d兩組Ⅲ級核患者裸眼視力、術后1周兩組Ⅲ級、Ⅳ級核患者視力、術后1 d兩組Ⅲ級核患者角膜水腫程度、術后1周兩組Ⅲ級、Ⅳ級核患者角膜水腫程度相比，差異無統計學意義，提示針刺預劈核技術能夠促進術后患者視力早期恢復，可對角膜內皮產生保護作用，能夠有效減輕角膜水腫。

綜上，針刺預劈核技術在硬核白內障超聲乳化手術中效果十分顯著，能夠促進患者術后視力恢復，對角膜內皮產生保護作用，有效減輕角膜水腫，值得進一步推廣與探究。