醫護一體化治療模式在難治性創面中的應用

韓花花趙倩楠劉振楠張舒曼劉若璇陳頌卿周粵閩*

1.河南大學淮河醫院 整形修復外科，河南開封 475000；2.河南大學淮河醫院河南省細胞醫學工程國際聯合實驗室，河南開封 475000；3.中國人民解放軍南部戰區總醫院，廣州510000

目前國際創傷愈合學會對慢性傷口的定義為：由各種不同原因造成的，無法通過正常有序而及時修復過程達到解剖和功能上完整狀態的創面，常常是二期愈合傷口[1]。臨床上多指經30 d的標準治療后仍未愈合且無愈合傾向的創面[2]。其中一些治療時間大于3 mon，仍無愈合傾向的慢性創面，稱之為難愈合性創面[3]，對此，傳統的單一治療方法往往無法達到令人滿意的效果。難愈合性創面的治療需綜合考慮創面局部因素與全身因素的影響。因此，結合致病因素、患者全身基礎狀況及創面情況等多種因素綜合分析評估，根據患者特點進行系統化綜合治療及創面個體化序貫治療是目前治療慢性創面的重要方式[4]。近年來不斷發展的醫護一體化治療模式，即由醫生與護理人員共同為患者提供一體化治療模式[5]，為這種治療方式提供了有力的支撐。近十余年，該模式不斷被應用于壓瘡、糖尿病潰瘍、靜脈和動脈血管性潰瘍、燒傷等急性、慢性創面治療中，其有效性和安全性得到廣泛認同[6]。我科通過建立醫護一體化創面管理團隊，應用醫護一體化治療模式為慢性難愈合性創面患者提供規范化、系統化綜合治療及創面個體化序貫治療，成效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年7 月至2021 年2 月就診于河南大學淮河醫院整形修復外科的17 例慢性難愈合性創面患者為研究對象。其中，男性9 例、女性8 例，一般資料見表1。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：經正規傳統治療3 mon 仍無治愈傾向的慢性難愈合性創面患者；所有患者均知情同意并自愿參與本研究。

排除標準：病情嚴重，出現休克或嚴重威脅生命體征者；有出血傾向或出血性疾病者；合并全身感染、惡性腫瘤或結核性疾病者；合并精神障礙、認知功能障礙；治療過程患者資料、創面資料、相關檢驗結果等重要臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 成立醫護一體化慢性創面治療團隊

以有經驗的外科醫師和有資質的傷口管理護師為骨干成員，負責難治性創面的治療和管理，包括制訂個體化治療方案及定期討論分析。

1.3.2 實施步驟

醫師通過問診、體格檢查、相關檢查等全面了解患者情況；與護理成員一同評估創面情況并制訂治療方案(包括全身治療和局部治療如清創術等)，根據創面評估實施治療方案。

護理成員對患者整體評估(包括全身營養評估等)及創面評估；動態觀察患者全身變化及傷口敷料外觀、記錄治療效果及不良反應，并對患者做好日常護理；根據患者創面部位指導患者進行合理運動；通過健康宣教及根據患者營養狀況、飲食習慣，指導制定合理的營養餐單。

醫護團隊每日通過對患者的詳細查體、輔助檢查及創面愈合情況評估病情、制訂或調整治療方案；定期組織會議討論評價治療效果及不良反應。

1.4 患者評估

1.4.1 全身狀態評估

評估并記錄患者年齡、身高、體質量、BMI、營養狀況、肢體活動度、體溫、心率、呼吸、血壓等；掌握患者神經精神系統疾病、血液循環系統疾病、糖尿病、自身免疫性疾病的病況及全身用藥情況；評估相關輔助檢查如白細胞、紅細胞、血紅蛋白、中性粒細胞、血糖；了解患者吸煙、飲酒情況及患者心理狀態、焦慮情緒評分、經濟水平、文化程度。

1.4.2 創面評估

1)創傷原因及類型。創面形成病因、解剖位置、形成過程、持續時間、類型、致傷物體及形成的環境、是否受到污染及污染程度。

2)組織受損程度。部分損傷/全層損傷、創面分期、分級、創面基底顏色、組織的類型和比例、大小(長、寬、深、潛行、竇道、瘺管)、滲液的量及性質、氣味、創緣及周圍皮膚狀況、感染情況、疼痛程度。

3)創面動態評估。每次換藥時進行全面評估及記錄，包括創面周圍情況及色澤、氣味、大小、深度的詳細測量；每天4 h 評估傷口外敷料滲液情況1次，記錄結果。見圖1。

圖1 鐘表式測量記錄法測量創面大小

根據每次換藥時創面評估結果，制定相應治療方案，如清創術、負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)、生物敷料選擇及生長因子應用。

1.5 制定個體化治療方案

由醫護一體化慢性創面治療團隊根據患者病情及綜合評估結果，共同討論分析并制訂系統化綜合治療及創面個體化序貫治療方案。

1.5.1 全身治療

由醫師開具處方治療全身，包括基礎疾病治療、加強蛋白質及多種維生素的攝入、抗感染治療。創面護理成員通過健康宣教，進行有效溝通，使患者增強信心積極配合治療，并進行營養指導。

1.5.2 創面個體化序貫治療

依據醫護一體化創面治療團隊對創面動態評估結果制訂具體方案。主要依據“TIME”原則進行傷口床準備，包括：徹底清創，清除淤血及壞死組織；局部抗感染，炎癥控制后，保持傷口濕性平衡，促進肉芽生長。

1)創面清創。在無菌條件下，徹底清除創面無活性的壞死組織，消滅死腔，保留有活力的組織，使創基清潔，為創面閉合提供有利環境。對于壞死組織較多，創面床狀態較差或患者耐受力差的患者行多次清創術直至創面新鮮。

2)負壓封閉引流術(VSD)。根據創面狀況評估結果選擇是否使用VSD，選擇合適壓力值，通常壓力值為0.02～0.04 MPa，持續或間斷負壓吸引，直至創面閉合或創面床新鮮。

3)外用敷料及生長因子應用。根據創面狀況選擇敷料種類，以達到保持局部濕性環境、促進肉芽生長的目的，根據創面情況應用成纖維細胞生長因子類制劑。換藥頻率依據敷料種類、創面狀況及滲出物多少適當調整。

4)手術治療。根據患者全身狀況及創面進行評估以確定是否適合手術治療，選擇適宜手術方式覆蓋創面，如局部皮瓣轉移術等。

1.5.3 健康宣教

對于早期清創控制感染階段，創面護理小組成員指導患者加強蛋白質及維生素攝入。幫助患者調整好心理狀態，選取成功案例，樹立患者信心，鼓勵參與日常工作。日常活動避免患側肢體負重、防止摔倒，注意安全。保持敷料清潔干燥，滲液漏出敷料邊沿及時就診。對于后期傷口逐漸愈合，指導患者進行功能鍛煉，促進患者的血液循環，避免出現肌肉萎縮、下肢靜脈血栓的發生。整個傷口治療及隨訪過程，創面護理小組成員和患者全程溝通，給予心理、疾病、康復健康指導。

1.5.4 隨訪

醫護一體化創面治療團隊指導并制定患者定期門診復查日程，或通過院外微信、電話溝通，了解創面情況，及時進行專業康復指導鍛煉，見圖2。

圖2 醫護一體化治療模式在難治性創面中的應用流程

1.6 療效評價

1)傷口愈合評分。采用壓瘡愈合計分(pressure ulcer scale healing，PUSH)[7]對患者治療前后進行評估，該評分包含傷口面積、滲出液量及組織類型3項，傷口愈合評分越低，代表傷口愈合越好。

2)疼痛評分。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[8]對治療前后進行疼痛評分，分數越高，疼痛程度越高。

3)記錄患者慢性傷口愈合時間。從就診開始到創面上皮化為止，記錄創面上皮化所需天數。

4)患者滿意度評價。治療結束后，通過現場查看、詢問、問卷調查等方式了解患者滿意度。

1.7 統計描述

本研究數據應用SPSS 19.0 進行處理。所有計量資料經正態分布檢驗，符合正態分布的應用表示。不符合正態分布的應用M(P25，P75)表示。

2 結果

患者年齡9～79 歲，平均(49.71±20.40)歲。創面部位包括骶尾部、下肢、足部，患者體質指數(BMI)為19.5(18.6，23.5)，傷口面積為16(8，36)cm2，5 例患者傷口深度達筋膜，8 例患者傷口深度達肌肉，4 例患者傷口深度達骨骼。患者傷口愈合評分均值由治療前的(13.12±2.47)分下降到治療后的0 分，患者疼痛評分由7(4，7)下降到1(0，1)，傷口愈合所需時間為(63.53±54.07) d，治療后患者滿意度中位數為80%。見表1。

表1 醫護一體化治療模式患者一般資料及療效評估

典型案例：患者男，25 歲，因左跟骨骨折術后畸形愈合行“左跟骨截骨矯形術”，予一般外科清創常規換藥治療后創面未愈合。傷口大小70 cm2，基底75%紅色+25%黑色，創面邊緣不規則，周圍水腫，創面有滲出，滲出物無特殊異味，創面存在環形潛行。經全身情況及創面評估，入組醫護一體化慢創治療團隊，動態及時干預及積極護理，治療78 d 患者創面愈合，通過微信溝通隨訪24 d，目前患者創面無復發，患者及家屬滿意。見圖3。

圖3 醫護一體化模式治療跟骨截骨矯形術后延遲愈合效果

3 討論

慢性難愈合性創面具有治療周期長、病情易反復、治療難度系數大等特點，嚴重危害患者健康甚至危及生命，給患者及其家庭帶來巨大的精神壓力和巨額的經濟負擔，同時消耗大量的醫療資源，是臨床工作中面臨的巨大挑戰。隨著對難愈合性創面病因學研究的不斷深入及治療手段的逐漸完善。根據患者全身、創面局部情況建立全面評估體系進而制定系統性全身治療及創面個體化序貫治療方案是目前的趨勢。這個體系的建立及有效實施，不僅需要多學科協同，更需要醫師與護理人員的有效協同，單純依靠醫師或單純依靠傷口治療師或護理人員，往往難以達到令人滿意的效果。醫師臨床工作中難以及時、全面地了解患者病情變化；部分護理人員對慢性難愈合性創面護理專業知識不足，難以及時發現并處理問題，往往會導致慢性創面向深部發展，甚至累及骨骼等，因此，實施醫師護理的協同一體化治療對有效實施難治性創面的系統性全身治療及創面個體化序貫治療方案極為重要。

醫護一體化傷口治療模式是指在臨床治療中由醫生和護士共同對傷口進行全面系統評估，通過醫護、醫患、護患之間交流溝通，最終為患者制訂個性化、高效、及時的創面治療方案，共同對創面進行治療和管理，以利于創面愈合的一種工作模式[5]。醫護合作不僅可增強成員之間彼此信任，還可及時發現醫生、護士在治療中的問題，進行有效溝通和協調，并進一步改正；醫護雙方經過商討后制定方案共同參與臨床決策、共同承擔為患者提供醫療護理服務的責任。將這一新型模式應用于傷口治療，既能加速慢性傷口的生長愈合，也能使患者對傷口治療的評價明顯提高，患者舒適度、認可度和滿意度也得到了提升[9]。

慢性傷口治療任重而道遠，醫療機構應該對慢性創面進行標準化管理，完善醫院慢性創面治療體系的培訓及醫護人員的行為準則，加強醫護人員與患者間的溝通，盡量避免傷口感染、遷延不愈等風險問題[10]，以期提高難愈合性創面的治愈率。