腎上腺髓樣脂肪瘤伴高血壓的診斷與治療

李 浩， 李 健， 彭 浩， 葛 飛

周口市中心醫院 泌尿科，河南 周口466000

腎上腺髓樣脂肪瘤(adrenal myelolipoma，AML)是發生于腎上腺的良性腫瘤性疾病，尸檢患病率在0.08%～0.2%之間[1-2]。隨著人民健康意識的提高和影像學檢查的普及，發生率有所增加[3-4]。AML 發生于腎上腺皮質，大部分腫瘤不具有內分泌功能，屬于無功能腎上腺腫瘤，常常無特異性的臨床表現，多在體檢或者因其他疾病常規檢查時偶然發現，或因腫瘤體積增加導致臨床癥狀后被發現[5-6]。臨床實踐中發現部分AML 患者就診時合并有高血壓，術后隨訪發現血壓逐漸恢復正常，說明AML 與高血壓之間可能存在一定關系[7-9]。我院自2010 年7 月至2019 年1 月共收治AML 合并高血壓患者14例，所有患者通過手術切除進行治療，標本組織病理學確診AML。本研究對該14 例AML 患者的臨床資料進行回顧性分析，同時結合文獻探討AML 合并高血壓的臨床表現、實驗室檢查、影像學表現、治療、腫瘤和血壓控制情況，為AML 合并高血壓的診斷和治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本研究納入患者均接受過手術治療并經病理學確診，排除原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥等已知可引起高血壓的疾病。所有高血壓患者按照高血壓診斷標準進行診斷：非同日3 次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mm-Hg；既往高血壓病史患者，雖通過降血壓藥物維持正常血壓的仍然屬于高血壓患者。

1.2 方法

通過病歷系統回顧性收集患者臨床一般資料，包括年齡、性別、癥狀、術前高血壓病史及持續時間，腫瘤大小、B 超、斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)檢查結果，患者術前皮質醇、醛固酮、促腎上腺皮質激素(ACTH)、香草苦杏仁酸(VMA)、電解質等實驗室檢查結果。

1.3 復查與隨訪

根據程亮等[7]人的研究，術后高血壓緩解定義為術后1 a 內停用降壓藥后不出現高血壓(＜140 mmHg/90 mmHg)，術后高血壓未緩解定義為術后仍然需要服用降壓藥物才能夠維持血壓正常。考慮到術后可能會影響腎上腺激素水平，患者術后若有頭暈、乏力等激素缺乏的表現需要醫院就診，復查腎上腺功能水平，同時注意血壓情況。AML 為良性腫瘤，術后1 a 進行影像學檢查了解腫瘤有無復發，后期以常規體檢的形式進行復查。所有患者主要通過電話和病歷系統進行臨床資料收集和隨訪，大部分患者術后在我院進行復查和體檢，方便了術后隨訪。隨訪主要詢問患者癥狀、血壓和腫瘤情況，并將他們區分為術后血壓緩解組和術后血壓未緩解組。對于術后血壓緩解組的患者，隨訪有無高血壓復發及復發的時間。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料表示為，采用t檢驗進行統計學比較；計數資料表示為百分比(%)，采用χ2檢驗進行統計學比較。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

14 例患者的一般資料見表1。其中：男6 例，女8 例；年齡25～74 歲，平均50.3 歲；均為單側腫瘤，左側5 例、右側9 例。12 例患者因體檢發現AML入院，其中包括1 例因骨折住院期間檢查發現，1 例頭暈心內科檢查發現；2 例患者為腰腹部隱痛或脹痛等不適。所有患者均未捫及明顯腹部包塊。腫瘤平均最大直徑為5.6 cm，最大者為8 cm。所有患者均在全麻下成功實施手術，開放手術5 例，腹腔鏡手術9 例，其中因術中腫瘤破裂出血中轉開放1 例。患者圍手術期血壓控制在正常范圍內。切除的組織瘤體顏色多呈現淺黃色或者棕色，質地較脆，包膜較完整，界限比較清楚，與周圍組織無粘連，術后病理組織標本證實為AML。

表1 14 例AML 患者一般資料

7 例患者有詳細的實驗室檢查結果。因為排除了原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤及皮質醇增多癥等疾病并存的情況，所有患者皮質醇、醛固酮、ACTH、尿VMA、電解質水平均正常。所有患者進行了B 超和CT 檢查。B 超發現腎上腺區均勻稍強回聲或強回聲占位病變，具有完整的邊界，規則的腫瘤形態，腫瘤內多無血流信號，1 例患者腫瘤內有鈣化現象。CT 檢查顯示腫瘤類似脂肪密度，界限清楚的球形或橢球形占位性病變，CT 值為-80～-110 HU，增強不強化。有1 例患者呈混雜密度腫塊，內部可見散在分布呈團塊或不規則較高密度軟組織影，CT值為30～55 HU，但增強掃描強化不明顯。有5 例患者進行了MRI 檢查，主要表現為T1加權呈高信號影，T2加權呈稍低信號影，抑脂信號明顯減低，邊界尚清晰。大部分患者通過影像學資料基本可以確定AML 的診斷，但仍然需要借助于病理檢查確診。

截止最后隨訪日期，所有患者未見腫瘤復發的表現，除1 例患者術后出現皮質醇降低，經補充激素治療后好轉，其他患者沒有出現腎上腺激素水平紊亂的情況。術后，4 例患者血壓得到控制，其中2 例分別在術后1 a 和4 a 后再次出現血壓增高。其余10 例患者術后血壓未恢復正常，但其中1 例患者血壓較術前容易控制。1 例患者術后6 a 因腦出血去世，1 例患者術后4 a 因胃癌轉移去世，該2 例患者術后血壓均未緩解。

對術后血壓緩解和未緩解的患者進行比較發現(見表2)：和術后高血壓緩解的患者相比，術后高血壓未緩解的患者年齡要大(緩解組平均38.5 歲，未緩解組平均55 歲，P=0.02)，術前高血壓持續時間要長(緩解組平均3.63 mon，未緩解組為49.4 mon，P=0.032)。

表2 14 例AML 患者一般資料分組的比較

3 討論

AML 是一種良性腎上腺腫瘤，尸檢患病率為0.08%～0.2%[1]，主要由成熟的脂肪組織和混合的髓樣組織組成，占腎上腺偶發瘤的6%～16%，是僅次于腎上腺腺瘤的常見組織學類型[10]。AML 的發病機制尚不明確。一種假說認為壞死、炎癥及感染可導致網狀內皮細胞化生，從而導致AML 的發生。這一假設也是目前比較認可的。另一種假說認為脂肪細胞是由內皮細胞的中胚層干細胞發育而來，當脂肪組織發育成熟后引起炎癥，導致腎上腺皮質分泌可調節造血祖細胞募集的介質，引起造血祖細胞的定植與分化。還有一種假說提出，可能是由于ACTH 的過度刺激引起[11]。

文獻[10]報道，AML 中位發病年齡為51 歲，男女無差異。本研究中患者平均50.3 歲，男女比例接近1 ∶1.3。文獻[5]報道，AML 部位右側多于左側，AML 患病率的升高是由于彩超、CT、MRI 掃描的普及和人民健康體檢的增加提高了檢出率。本研究中患者AML 部位左右之比為1 ∶1.8，且85.7%的患者為體檢發現。資料[10]顯示：很少有AML 發生在腎上腺外——被稱為腎上腺外的髓樣脂肪瘤，包括腹膜后、胸部和骨盆；AML 的大小各不相同，小到幾毫米，大到10 余厘米不等，通常是單側的腫瘤，也可以累及兩個腎上腺；在CT 掃描中，它們表現為界限分明的低密度腫塊，衰減范圍為-90～-120 HU。對于AML 的診斷目前依靠影像學(彩超、CT、MRI)資料基本可以進行診斷，特別是CT 檢查對AML 的敏感性最高，應該作為首先檢查，超聲作為主要的篩查方法，但仍需要病理學檢查進行確診[10]。診斷時需要與腎上腺來源的腎上腺腺瘤、惡性腫瘤、血管平滑肌脂肪瘤、畸胎瘤、腎臟來源的腫瘤、腹膜后來源的脂肪肉瘤及異位骨髓組織等進行鑒別診斷[12-13]。

腎上腺疾病合并高血壓，首先要考慮到的是原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤及腎上腺瘤等常見引起高血壓的腎上腺疾病。對于AML 與高血壓的內在聯系缺乏詳細報道，雖然既往報道中發現手術治療AML 有緩解高血壓的作用，但是這些研究多來自個案報道，研究對象中未排除以上提到的可引起高血壓的腎上腺疾病，并不能完全解釋AML 與高血壓的聯系[14-15]。對于AML 可以引起血壓升高的原因，目前認為有以下幾種可能：①由于腎上腺與腎臟的特殊解剖位置，AML 腫瘤體積增加，導致腫瘤壓迫腎臟血管，導致腎臟局部缺血，引起腎素-血管經張素-醛固酮系統激活，引起腎血管性高血壓；②部分AML 仍伴有血醛固酮、皮質醇等激素的升高；③無功能AML 可以通過產生激素前體物質等無活性物質或者分泌少量活性物質，雖不引起癥狀，但可誘發高血壓的發生。有研究對無功能腺瘤進行隨訪發現高血壓患病率增加。程亮等人[7]回顧性分析52 例AML 合并高血壓的患者資料，發現腫瘤位置與術后高血壓緩解情況有關，右側的AML 術后容易緩解，這與右側腎臟解剖結構有關：毗鄰肝臟，腎蒂短，較為固定，活動度小，AML 更容易導致腎血管受壓引起腎血管性高血壓。切除AML 后，該因素解除，更有利于血壓的控制。本研究中患者腫瘤位置對術后血壓控制沒有差異，故需要進一步擴大樣本量進行研究。另外，是否可以通過術前腎動脈影像學檢查結果提前預判術后血壓控制情況值得進一步研究。我們發現，腫瘤部位在兩組數據對比中沒有統計學差異，但所有術后血壓緩解患者均是右側腫瘤。我們也發現術前高血壓持續時間和就診時年齡與術后療效相關，但因樣本量比較少，可能存在一定偏倚。

此外，需要注意AML 引起的高血壓和原發性高血壓同時存在，這種情況的術后高血壓會仍然存在，但可以得到一定緩解，使血壓變得容易控制一些。有報道發現AML 術前伴有難治性血壓，需要3 種以上降壓藥物進行治療，雖術后仍然存在高血壓，但是血壓變得容易控制。本研究中，71.4%的患者術后仍然存在高血壓，可能在治療時就存在原發性高血壓。這部分患者年齡一般比較大，高血壓可能由血管硬化引起。本研究也發現年輕患者術后高血壓容易緩解，而年齡大的患者可能并存原發性高血壓導致術后只能部分緩解。AML 合并高血壓患者的血壓能否緩解還有一個重要原因就是術前高血壓的持續時間的長短。本研究中的患者數據提示，術前高血壓持續時間越長術后也就越不容易緩解。這與長期高血壓對血管已經造成不可逆損害有關，延誤最佳的治療時期，即使通過手術干預也難以恢復正常的血壓。對于高血壓患者首先需要查明有無繼發性高血壓的原因，特別是對于年輕患者，早期進行干預可增加高血壓治療效果。

本研究的小樣本數據提示，AML 合并高血壓行手術治療后需要恢復情況與患者就診時的年齡有關，本質上可能與是否合并原發性高血壓有關。此外，更需要注意術前高血壓持續時間有關，因為持續時間越久對血管造成不可逆的損害風險越大。同時，本研究也存在一定局限性：其一、研究時間跨度大，屬于回顧性研究，無法避免回顧性研究潛在的缺陷，存在回顧性偏移等；其二、樣本量較少，需要多中心研究進行驗證。

4 結論

AML 在臨床上屬于比較少見的腎上腺良性腫瘤，對于AML 合并高血壓的患者，綜合考慮患者就診時的年齡及高血壓持續時間有助于預測術后血壓緩解情況。對于就診時高齡、長期受到高血壓損害的AML 患者，術后可能并不能完全緩解高血壓。鑒于該研究的局限性，所得結論還需要進一步做大樣本研究證實。