肺結節多學科聯合診治價值

歐陽雨晴，倪蓮芳，劉新民

(北京大學第一醫院老年內科，北京 100034)

隨著胸部低劑量計算機斷層掃描的出現，可檢測到的肺結節直徑越來越小，發現肺結節的頻率也明顯增加。肺結節性質的早期診斷是臨床研究的熱點和臨床工作的難點，對肺癌早期診治、改善遠期預后有重要意義。許多研究表明，多學科會診能讓更多患者采取正確的診治流程，可以提高臨床決策水平[1]。多學科聯合門診(multidisciplinary team,MDT)是多學科腫瘤治療的常見形式，能利用多學科專業知識制定診療計劃，并能綜合考慮多種治療方案。國外一些觀察性研究數據提示，多學科醫療可改善肺癌患者生存狀況，提高診療效率，為患者提供符合指南的標準化治療[2]。2017年Fleischner肺結節指南提到，肺結節患者的處理方案最好在多學科門診制定，多學科專家能根據患者的具體情況討論各個治療方案的優劣[3]。

目前，國內肺結節MDT診療模式尚處于起步階段，臨床數據不足。本研究總結2015年8月至2017年9月北京大學第一醫院肺結節多學科聯合門診患者的就診特征和依從性，分析多學科聯合門診對肺結節診斷的準確度，旨在為優化肺癌的早期診斷與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年8月至2017年9月北京大學第一醫院肺結節多學科聯合門診預約就診的肺結節患者作為研究對象。入組標準：(1)影像學診斷為肺結節；(2)有完整的會診資料并能配合隨訪。排除標準：(1)伴有肺不張、縱隔及肺門淋巴結腫大、胸腔積液等表現者；(2)已知病因明確的肺結節患者。

1.2 研究方法

北京大學第一醫院肺結節多學科聯合門診由呼吸內科、胸外科及醫學影像專業的副高級及以上職稱專家組成，于每周五下午出診，每次會診安排當日預約患者攜帶影像學資料就診，專家組先詢問病史，再聯合閱片，最后各學科專家討論形成會診意見。專家組與患者及家屬交代會診意見，就后續檢查、治療及隨訪方案進行溝通。同時，專家組會為需要住院檢查或治療的患者提供后續診療的綠色通道，每位患者會診時間約為30 min。

收集患者年齡、性別、胸部CT影像學描述、門診初步診斷、隨訪方案等信息，并根據會診意見進行電話隨訪，記錄患者后續復查結果、復診情況、手術情況以及組織病理學診斷。本研究隨訪截止時間為2017年9月。研究總結分析患者對門診建議的實施情況，以組織病理學診斷作為金標準評價肺癌診斷的準確度，并結合臨床與影像資料，分析肺結節良惡性誤判的可能原因。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件，總結肺結節多學科聯合門診患者的基本信息、影像學特點、初步診斷、會診建議等情況，描述性分析MDT門診患者依從性，分類變量用構成比表示，連續變量以均數±標準差表示，并對MDT門診肺癌診斷進行準確度評價。

2 結果

2.1 肺結節多學科聯合門診患者的基線資料

研究共納入符合標準病例452例，其中男性199例，女性253例，平均年齡(60.5±12.2)歲，其中65歲及以上者共163例，小于65歲者289例。有169例為單發肺結節，283例為多發肺結節，多發肺結節一般分布于雙肺。CT影像學表現為磨玻璃密度結節100例，實性結節305例，部分實性結節47例。肺結節的直徑為(7.54±4.65) mm，取得組織病理學診斷的惡性肺結節大多為肺腺癌，研究的平均隨訪時間為11.6個月(表1)。

表1 452例患者臨床病理特征Table 1 452 Patients’ Clinicopathological Features

2.2 肺結節多學科聯合門診建議的實施情況

肺結節多學科聯合門診為肺結節患者提出的建議包括影像學復查、有創檢查組織病理學明確診斷以及手術、放療等治療方案。本研究中，肺結節MDT門診共建議398例肺結節患者完善影像學檢查隨診，占會診患者總數的 88.1%。隨訪結果顯示，共有160例患者復查了胸部影像學檢查，202例患者尚未到達復查隨診時間，未遵循會診意見復查隨診的患者共36例，占9.0%。

在肺結節MDT門診建議對肺結節進行有創檢查或治療的患者中，有22例患者被建議行CT引導下肺結節穿刺明確病理診斷，隨訪發現其中有8例患者完成有創檢查，7例患者行CT引導下穿刺，1例行支氣管鏡檢查取活檢。未行有創檢查的患者大多選擇定期胸部影像學隨診復查，患者未遵循門診建議的主要原因是高齡、一般情況差、對有創檢查存在抵觸情緒等。在肺結節MDT門診建議中包含胸外科手術治療方案的患者共有52例，隨訪數據顯示其中有31例患者按會診建議行手術治療。放射治療在肺結節MDT門診建議中常作為備選的多種治療方案之一，共有4例患者的門診建議中涉及放射治療，但患者均因高齡未行放療，選擇定期胸部影像學隨診觀察(表2)。

表2 肺結節多學科聯合門診建議的實施情況Table 2 Implementation of pulmonary nodules MDT recommendations

2.3 肺結節多學科聯合門診肺癌診斷準確度評價

肺結節多學科聯合門診接診的452例肺結節患者中，有299例患者的肺結節考慮為良性，占66.2%，平均隨訪時間為10.4個月，經隨訪復查肺結節無明顯變化或縮小消失的患者占93.5%。11例診斷為非典型腺瘤樣增生，占2.4%，70例考慮為惡性結節，占15.5%，72例經過團隊討論良惡性傾向不明確，診斷為性質待定結節，占15.9%。

明確組織病理學診斷的肺結節患者共46例，其中42例患者經手術后組織病理學診斷，4例為CT引導下穿刺病理診斷。病理診斷為良性結節共10例，錯構瘤1例，壞死性肉芽腫1例，隱球菌病1例，毛細血管瘤樣變1例，其余良性結節病理表現為纖維組織增生伴炎性細胞浸潤。惡性結節共36例，其中肺腺癌30例，浸潤前病變占13.3%，微小浸潤性腺癌占3.3%，浸潤性腺癌占83.3%，其他類型肺癌共6例，包括鱗狀細胞癌1例，小細胞合并腺癌1例，有4例肺癌病理類型不詳(表1)。

病理診斷明確的肺結節中，有7例患者的結節性質經過MDT門診討論難以確定臨床診斷，建議進一步行穿刺活檢或手術治療,故這7例患者結果未納入準確度分析，其余病例MDT臨床診斷和病理診斷的結果見表3。肺結節多學科聯合門診對肺癌診斷的靈敏度為94.1%，陽性預測值為91.4%，準確度為87.2%。

表3 肺結節多學科聯合門診臨床與病理診斷Table 3 MDT and pathological diagnosis of pulmonary nodules

3 討論

肺結節是胸部CT常見的影像學表現，如何提高肺結節早期診斷的準確度是臨床研究的熱點和臨床工作的難點。既往研究顯示，胸部CT對肺部結節良惡性診斷的靈敏度、陽性預測值及準確度分別為83%～93%、64%和77%[4-5]。本研究共納入門診接診的患者452例，其中病理診斷明確的患者46例(惡性結節36例，良性結節10例)。肺癌診斷的靈敏度為94.1%，陽性預測值為91.4%，對肺癌診斷的準確度為 87.2%，略高于國外研究中胸部CT對肺結節診斷的靈敏度、陽性預測值及準確度[4-5]。由于病理確診的良性結節例數偏少，特異度和陰性預測值的計算可能存在較大偏倚，故暫不做討論。

本研究中共有5例誤診病例，其中有2例門診誤診為良性結節而病理診斷為肺癌的患者。1例影像學特征為位于左肺尖段、伴有鈣化的實性結節，臨床考慮為陳舊結核灶，病理診斷為中分化腺癌，回顧臨床影像及病理資料考慮瘢痕癌的可能性大。肺瘢痕癌(lung scar carcinoma,LSC)起源于肺部瘢痕組織，常重疊生長于現有瘢痕組織，很容易被誤診為陳舊病變。有研究顯示[6]，在隨訪CT影像中，瘢痕組織出現增大、毛刺、邊界清晰的磨玻璃暈征這類變化對診斷肺瘢痕癌有提示意義。影像學發現的肺部陳舊病灶需警惕瘢痕癌的可能性，定期CT隨訪對肺瘢痕癌的早期診斷有重要意義。另1例影像學表現為直徑小于6 mm的磨玻璃結節而病理診斷為肺腺癌，肺部微小GGO的惡性腫瘤發病率較低，臨床指南多推薦定期進行隨訪觀察[3,7]，該例誤診提示臨床指南可能存在一定的局限性，即除結節直徑和倍增時間外，還需要結合患者的病史、危險因素和其他影像學特點對肺結節良惡性進行鑒別。另有3例部分實性結節(圖1～3)，門診誤診為惡性結節而病理診斷為良性病變。影像學的部分實性結節可由多種病理改變所致，包括肺泡塌陷、局灶纖維化和肺泡內黏液。有研究提示部分實性結節中偏大的結節、邊界清晰、毛刺征更常見于惡性病變，結節的CT值不能預測部分實性結節的良惡性[8]。從病理學角度，CT值增加可能由多種疾病引起，包括惡性細胞浸潤、局灶纖維化或肺泡塌陷[9]。

圖1 誤診病例1：胸部CT提示右肺中葉外側段胸膜下可見部分實性結節Figure 1 Misdiagnosed case 1:CT scan of a part solid nodule in the right middle lobar

目前公布的肺結節診治指南主要依據形態學的CT影像標準及患者危險因素評估肺癌風險，需要影像科、呼吸科、胸外科等多學科專家共同制定進一步診療方案[10]。本研究的肺結節多學科聯合門診對肺癌診斷的靈敏度和準確度較高，分別為94.1%和87.2%。總結分析誤診病例，發現肺部瘢痕以及部分實性結節良惡性的判斷可能需要結合多種影像學表現，動態隨訪觀察結節變化。本研究病例中病理確診者偏少，可能對準確度的評價產生影響，有待延長隨訪時間從臨床和病理角度確定肺結節性質的最終診斷。

圖2 誤診病例2：胸部CT提示右肺上葉后段胸膜下可見部分實性結節Figure 2 Misdiagnosed case 2:CT scan of a part solid nodule in the right upper lobar

圖3 誤診病例3：胸部CT提示左肺上葉尖后段可見部分實性結節Figure 3 Misdiagnosed case 3:CT scan of a part solid nodule in the left upper lobar