門診患者健康素養對就醫體驗的影響及機制

王曉琪，陳美君，云青萍，孫思偉,2，王熙凱，史宇暉，紀 穎，管仲軍，常 春△

(1.北京大學公共衛生學院社會醫學與健康教育學系，北京 100191；2.北京大學第六醫院，北京 100191；3.首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069)

就醫體驗是指患者在整個就醫過程中的感受和體驗，是基于患者的醫療服務質量評價[1]，對降低死亡率和再入院率，深化醫療衛生體制改革有重要意義[2-3]。近年來，醫院管理者和政策制定者愈發重視患者視角的醫療服務質量反饋，就醫體驗已經成為醫療機構績效評價的關鍵指標，有關就醫體驗的研究也越來越多。對于患者而言，由于其文化、經歷等背景不同導致其在健康知識、技能等方面的差異，對同一問題的評價往往差異較大，即患者的就醫體驗同時受醫療機構提供的服務質量以及患者自身的健康知識和技能——健康素養兩方面因素的影響。但目前的研究和醫療機構質量改革過程中，往往忽略了對患者層面因素的分析，導致改進措施無法貼近患者的真實需求，無法得到患者群體的認可。

既往研究顯示，健康素養對患者的就醫體驗有正向促進作用[4]。Aoki等[5]對日本初級醫療保健參與者的調查證實，在調整年齡、性別、受教育水平、家庭年收入、自評健康狀況和慢性病患病數量后，患者的健康素養與初級醫療保健體驗正相關(B=3.54，最高四分位數與最低四分位數的 95%CI為0.27～8.65)。張建潔等[6]通過定性研究指出，健康素養水平高的患者更能理解自身在治療過程中的有效融入將對診療質量起積極作用，從而提高自身在診療過程中的投入程度和對醫生建議的采納率，促使自己與醫生積極溝通，遵從醫囑，帶來更好的診療效果和患者體驗。但目前國內外對這一領域的關注和研究仍比較少，實驗證據不足，健康素養具體影響就醫體驗的哪些方面仍不清晰，健康素養和患者人口學特征、醫療服務提供、社會支持等因素在這一過程中的具體關系仍待進一步證實。因此，本研究基于安德森衛生服務利用模型(Andersen’s beha-vioral model of health services use，BMHSU)[7-8]和健康素養技能模型(health literacy skills framework，HLS)[9]搭建理論框架，通過定量測量探究中國門診患者的健康素養和就醫體驗的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究的研究對象為18～80周歲以患者身份就診于門診的普通公眾。

1.2 調查方法和內容

研究以安德森衛生服務利用模型和健康素養技能模型為主體搭建理論框架，納入社會人口學因素、社會支持、健康素養和個體健康狀況變量，搭建個體的社會人口學變量通過健康素養和社會支持影響就醫體驗的主體框架；同時納入個體健康狀況作為健康素養影響就醫體驗的中介因素，構建個體層面就醫體驗影響因素的理論模型。

基于理論框架自行設計調查問卷，調查內容包括患者的社會人口學特征、健康與醫療服務利用相關情況、健康素養測量量表、門診患者體驗量表和社會支持量表等。其中，門診患者的健康素養通過課題組自行設計的患者健康素養量表測量。該量表基于澳大利亞墨爾本大學Jordan等[10]編制的健康素養管理量表(health literacy management scale，HeLMS)，并結合我國醫院門診就診流程設計，包含23個條目，涉及門診就診技能(指個體在醫療機構門診獲取診療服務過程中所涉及和需要的基本能力，包括健康信息的閱讀及理解、門診預約/現場掛號和繳費能力等，包含9個條目)、改善健康意愿(指個體是否愿意在健康問題上花費時間、精力等來改善健康，包含4個條目)、尋求外部支持(指個體通過外部支持解決自身健康問題、改善健康的能力，包含5個條目)、溝通與信息利用(指個體與醫生溝通并根據醫生提供的健康信息做出健康相關決策的能力，包含5個條目)4個維度，采用Likert 5級法計分，各維度得分等于該維度所有條目得分之和，總分為23～115分。經預調查驗證，量表總的Cronbach’s α系數為0.925，各維度的Cronbach’s α系數為 0.753～0.932；重測信度為0.879，信效度良好。

門診患者的就醫體驗通過北京協和醫學院Hu等[11]編制的中國患者體驗問卷的門診患者體驗問卷(Chinese patient experience questionnaire for ambulatory care，CPEQ-A)測量。該問卷包含23個條目，涉及流程效率、信息引導、診療行為、人文關懷、環境設施和綜合評價6個維度，采用Likert 5級法計分，各維度得分等于該維度下所有條目得分的平均值，分值范圍為1～5分。Cronbach’s α系數為 0.952，各條目與問卷總分的相關系數在0.818～0.913，信效度良好。社會支持通過肖水源[12]開發的社會支持評定量表(social support questionnaire，SSQ)測量。

研究依托專業網絡問卷工具問卷星進行線上問卷調查，于2020年7—10月在全國范圍內開展電子問卷發放。采取滾雪球抽樣法，先隨機選取一部分人作為第一批被調查者，借助朋友圈宣傳、微信群及QQ群發布等渠道，廣泛邀請調查對象填寫問卷，并請第一批被調查者轉發問卷推薦符合研究目標特征的其他調查者。問卷宣傳和發放的范圍盡量涉及較為廣泛的年齡層和職業分布，并實時監控后臺填寫情況，根據年齡、性別、文化程度、戶籍等人口學特征的情況，及時調整后續問卷發放范圍，直至調查完成。最終3 092人完成調查問卷，實際有效問卷2 773份，有效率89.68%。本研究已通過北京大學生物醫學倫理委員會的批準(批號：IRB00001052-20004)，所有研究對象均已簽署電子知情同意書。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 調查對象的一般情況

調查對象中男性1 010人，女性1 763人，平均年齡(40.46±15.99)歲。城市戶籍人數是農村戶籍的2倍多，已婚者有1 818人，占65.56%。文化程度在大專或本科及以上學歷者占77.93%，其中有醫學學習經歷的有659人，占23.76%；年均可支配收入大多集中在3～10萬元(46.94%)。醫療費用支付方式以城鎮職工基本醫療保險最多，占48.62%，其次是城鎮居民基本醫療保險，占14.64%。自評健康狀況較好，平均得分為(3.77±0.84)分(滿分5分)，有36.17%的人患一種或一種以上慢性病(表1)。

表1 調查人群的基本情況(n=2 773)Table 1 Socio-demographic characteristics of study participants (n=2 773)

2.2 門診患者健康素養和就醫體驗得分情況

表2顯示，調查對象的健康素養總得分的平均值為(90.72±12.90)分，占總分的78.89%，得分最高的維度是門診就診技能，最低的是尋求外部支持。門診就醫體驗的各維度得分中，綜合評價得分為(3.71±0.74)分，各維度得分相差不大。

表2 門診患者的健康素養和就醫體驗得分情況(n=2 773)Table 2 Health literacy and patient experience scores of outpatients (n=2 773)

2.3 門診患者就醫體驗影響因素的結構方程模型

以就醫體驗的綜合評價為因變量，納入年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、年均可支配收入、健康素養、社會支持和自評健康狀況等為自變量，構建結構方程模型，探究就醫體驗綜合評價在個體層面的影響因素(圖1)。其中，年均可支配收入根據數據的自然對數變換不改變原來的協整關系，并能使其趨勢線性化，進行對數變換納入模型；性別按照男性=0、女性=1，婚姻狀況按照未婚/離婚或喪偶狀態=0、已婚=1，文化程度按照初中及以下=1、高中/中專/職高=2、大專/本科=3、碩士及以上=4,納入模型；年齡、社會支持和自評健康狀況均按照連續變量納入方程，健康素養和因變量綜合評價為潛變量，由測量變量構成。對初始模型進行修正后，模型的各項擬合指標值報告如下：χ2/df=9.29(χ2=4 107.27，df=442)，近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.055(<0.06)，比較擬合指數(comparative fit index，CFI)=0.926(>0.90)，Tucker-Lewis指數(Tucker-Lewis index，TLI)=0.918(>0.90)，標準化殘差均方根(standardized root mean square residual，SRMR)=0.061(<0.08)，模型擬合效果較好。

結果顯示，社會支持對門診患者就醫體驗綜合評價的標準化路徑系數為0.103，社會支持每提升一個標準差，綜合評價將提升 0.103個單位。健康素養對就醫體驗的綜合評價也有正向預測作用，其中直接效應的標準化路徑系數為 0.263，間接效應為0.012，總效應為0.275；患者自評健康狀況在其中起部分中介作用，Bootstrap檢驗中介效應顯著(P<0.001)。

按照相同的方法構建其他5個維度就醫體驗在個體層面影響因素的結構方程模型，結果顯示，在控制年齡、性別、文化程度、婚姻狀態、年收入和社會支持等變量后，健康素養對不同維度的就醫體驗均有顯著正向作用，總效應從高到低依次是：信息引導體驗 0.337，人文關懷體驗 0.319，診療行為體驗0.294，綜合評價0.275，流程效率體驗0.240，環境設施體驗0.173，總效應的點估計和95%CI如表3所示。患者自評健康狀況在就醫健康素養與不同維度患者體驗的關系中均起到部分中介作用，Bootstrap檢驗中介效應顯著(P<0.001)。

表3 門診患者不同維度就醫體驗與健康素養的關系Table 3 The relationship between different dimensions of patient experience and health literacy in outpatients

3 討論

研究結果表明，調查對象的健康素養對其門診就醫的綜合評價有正向預測作用，總效應達0.275，健康素養每增加一個標準差，就醫體驗的綜合評價將提升0.275個單位。健康素養四個維度的標準載荷量為0.660～0.890，其中溝通與信息利用能力對綜合評價的影響最大，門診就診技能和尋求外部支持次之，改善健康意愿對綜合評價的影響最小。在就醫體驗的不同維度上，健康素養對信息引導和人文關懷體驗的影響最大，對環境設施的影響最小。這一發現進一步印證了健康素養對就醫體驗的促進作用。

根據研究結果，我們可以提出健康素養對就醫體驗影響機制的幾種猜想。例如，健康素養主要與信息引導體驗正相關，后者主要涉及個體對醫療機構提供的自助服務(預約檢查、信息查詢、繳費等)的應用和對用藥指導的理解，這些服務不太涉及個體的溝通互動技能，主要與患者的閱讀、理解能力相關，健康素養受限的患者更可能在運用這些服務的過程中遇到困難。健康素養還與人文關懷體驗顯著相關，一方面，健康素養較高的患者對醫護人員的理解和尊重更高，因此更能體會到醫護人員的尊重，理解診療過程中醫生詢問的話語、表達的方式不是出于對患者隱私的試探,而是希望更明確病因和危險因素；另一方面，對診療服務中人文關懷的體驗更多發生在與工作人員的互動交流中，而溝通交流能力好的患者更容易獲取想要的信息，從而提升體驗。研究發現，在健康素養中，溝通和信息利用能力是影響門診患者綜合評價的最主要因素，既往研究也顯示健康素養最重要的意義是進行有效的醫患溝通[13]，因此，這一能力的提高最有可能促進患者與醫生的溝通效率，加強對自身病情和治療方案的理解，從而加強依從性，改善健康狀況，提升就醫體驗。

*P<0.05,#P<0.01,△P<0.001.圖1 門診患者就醫體驗綜合評價影響因素的結構方程模型Figure 1 Structural equation model of influencing factors for overall rating of outpatients’ experience

既往研究早期主要關注健康素養對醫療服務溝通質量的影響，多項研究表明，在調整了患者的社會人口學特征和醫療機構特征后，健康素養有限的患者依然比水平良好的患者在醫療機構中的溝通體驗差，從而造成自身健康狀況不佳[13-14]。近年來，部分研究探討了健康素養與就醫體驗其他維度的關系。一項針對德國患者的調查顯示，具備足夠的健康素養是患者對初級保健滿意度較高的獨立預測因子，健康素養水平高的患者對家庭醫生提供的診療服務滿意的可能性是低水平患者的2.06倍(95%CI：1.002～4.264)[15-16]。對日本患者的調查顯示，健康素養主要作用于患者體驗的服務連續性領域和服務全面性領域，而溝通性素養和批判性素養是影響就醫體驗的主要方面[5,17]。由于不同研究采用的測量工具存在差異，因此，所揭示的健康素養和就醫體驗之間的關系，特別是健康素養對哪些領域的就醫體驗產生影響，結果不盡相同。

健康素養作為個體與醫療健康環境之間的橋梁，促進或限制著個體與衛生系統的互動，影響著就診流程的方方面面。因此，提升患者的健康素養，特別是面臨實際醫療環境應具備的健康知識和技能，如怎樣利用掛號系統、如何與醫護人員溝通描述自身病情并表達訴求、如何選擇診療方案等，可以有效提升就醫體驗，改善醫療服務質量。另一方面，醫療系統快速評估患者的健康素養，為低水平健康素養的患者提供更具針對性的服務，也是提升整體就醫體驗和服務質量的重要方法。而針對患者在臨床環境下健康素養的測量和干預，是我國居民健康素養監測的重要補充，門診患者在醫療機構中就醫健康素養的提升，有助于同時提升居民的健康信息素養和基本醫療素養。

本研究提供了門診患者健康素養與就醫體驗的具體關聯及證據，構建了個體層面就醫體驗的影響因素框架，給出了各因素之間的結構方程模型，但研究仍存在一定的局限性。首先，就醫體驗是指患者在就醫過程中全方位的、綜合的互動體驗，研究選取的中國患者體驗量表并不能包含其全部維度，患者填寫時對綜合評價的理解和考慮側重點不同，可能造成一定差異；隨著醫療體制改革和技術進步帶來的改變，未來的就醫體驗將賦有更多內涵，測量工具需要進一步改進。其次，由于調查在新型冠狀病毒肺炎疫情期間進行，本研究無法真正在門診現場進行調查，采用線上調查并通過滾雪球抽樣法發放調查問卷，存在較大抽樣誤差，最終調查對象與我國第六次人口普查的人群特征相比，女性和高文化程度者占比偏高，老年人口占比偏低，研究結果外推具有一定的局限性；且回顧性調查可能帶來回憶偏倚，未來研究可以在醫院的門診開展現場調查，降低偏倚。此外，本研究進行就醫體驗影響因素的結構方程模型分析時，僅納入了個體水平的影響因素，沒有納入醫療服務提供方相關影響因素，模型解釋力不強，提示從患者角度探尋提升就醫體驗的方案，僅能從一定程度上增強患者的評價，醫療服務提供方自身仍應在提升服務質量方面做出諸多努力。