北京市通州區(qū)和順義區(qū)747例2型糖尿病患者生存質(zhì)量影響因素

樊理詩(shī)，高 敏，Edwin B.FISHER，孫昕霙△

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與健康教育系，北京 100191；2.Department of Health Behavior,Gillings School of Global Public Health,University of North Carolina-Chapel Hill,North Carolina 27599-7440,USA)

糖尿病已成為影響人類(lèi)健康最主要的疾病之一，糖尿病在死因順位中排第9位，目前全球約11個(gè)成年人中就有1個(gè)患有糖尿病，其中90%為2型糖尿病[1]。隨著我國(guó)人口老齡化與生活方式的變化，成人糖尿病患病率顯著增加，從1980年的0.67%升至2013年的10.4%，2020年的全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)成年人糖尿病患病率為12.8%。中國(guó)已經(jīng)成為全球糖尿病患者新增以及總數(shù)最多的國(guó)家，同時(shí)也是世界上糖尿病疾病負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家之一[2-3]。然而，我國(guó)糖尿病總體控制并不理想，血糖控制現(xiàn)狀與防治指南間仍有較大差距[4]。

目前，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由單一的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗑S度的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，生存質(zhì)量可以綜合地評(píng)價(jià)個(gè)體和群體的生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力，因此，衡量糖尿病治療效果的標(biāo)準(zhǔn)不僅包括血糖控制達(dá)到理想水平，還包括患者的生活質(zhì)量提高、生活中的約束盡可能少。提高血糖控制水平、改善心理狀態(tài)是提高患者生存質(zhì)量的方法之一[5]。

本研究調(diào)查了2型糖尿病患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀及血糖控制與抑郁情況，探討生存質(zhì)量及血糖控制與抑郁的關(guān)聯(lián)，以期為糖尿病患者的健康教育與心理干預(yù)提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

數(shù)據(jù)取自2018年國(guó)家自然科學(xué)基金資助的社區(qū)干預(yù)研究(編號(hào)：71673009)中的基線資料。在北京市通州區(qū)和順義區(qū)的4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共22個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的服務(wù)半徑內(nèi)招募2型糖尿病患者，嚴(yán)格按照預(yù)先設(shè)定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選符合要求的研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織制訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，(2)年齡為18～80歲的社區(qū)常住居民，(3)研究期間不參與其他類(lèi)似項(xiàng)目。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知障礙、嚴(yán)重精神病史等，(2)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥等。

本研究經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(IRB00001052-17044)，所有調(diào)查對(duì)象均了解項(xiàng)目?jī)?nèi)容并且簽署知情同意書(shū)。本研究共納入747名2型糖尿病患者進(jìn)行分析。

1.2 調(diào)查工具

調(diào)查問(wèn)卷共6部分。

第1部分包括年齡、性別、文化程度及收入等基本社會(huì)人口學(xué)信息。

第2部分包括糖尿病史、血糖控制情況等。

第3部分應(yīng)用糖尿病患者特異性生存質(zhì)量量表(diabetes specific quality of life scale,DSQL)測(cè)評(píng)糖尿病患者的生存質(zhì)量。本研究樣本中，該量表的克倫巴赫(Cronbacha)系數(shù)為0.88，總方差解釋程度為66.94%。DSQL量表共27個(gè)條目，4個(gè)維度，包括生理功能(12條目)、心理維度(8條目)、社會(huì)維度(4條目)和治療維度(3條目)，采用李克特(Likert)5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高，患者受疾病的影響越大，生存質(zhì)量越差。由于每個(gè)維度的條目數(shù)不相同，即維度與維度之間總分不可比，采用每個(gè)維度分?jǐn)?shù)與每個(gè)維度條目數(shù)的比值進(jìn)行比較，比值越高，患者的生存質(zhì)量越差[6]。

第4部分采用本課題組自行設(shè)計(jì)的糖尿病患者基本技能量表，共12個(gè)條目，計(jì)算各項(xiàng)目分總和，總分越高，患者掌握糖尿病自我管理基本技能水平越高[7]。

第5部分采用效度良好的患者健康問(wèn)卷抑郁量表中文版(patient health questionnaire-8，PHQ-8)[8]，共8個(gè)條目，計(jì)算各項(xiàng)目分總和，總分越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重，將≥5分判定為抑郁癥狀陽(yáng)性。

第6部分結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，采用自行設(shè)計(jì)的糖尿病患者自我效能量表，共24個(gè)條目，采用李克特5級(jí)評(píng)分法，計(jì)算各項(xiàng)目分總和，總分24～120分，得分越高表明自我效能感越高。該量表克倫巴赫系數(shù)為0.89，總方差解釋程度為64.50%[7]。

血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2020版)[3]和《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專(zhuān)家共識(shí)》[9]，同時(shí)結(jié)合本研究實(shí)際情況，將糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)小于6.5%作為成人糖尿病患者HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)，按照血糖控制情況將患者分為控制好和差兩組。體重指數(shù)(body mass index，BMI)18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。

1.3 質(zhì)量控制

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一問(wèn)卷調(diào)查，由護(hù)士抽取靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查HbA1c，調(diào)查當(dāng)日由核查員對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行核查，采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行平行雙錄入及邏輯檢錯(cuò)。

1.4 生存質(zhì)量影響因素分析

采用DSQL量表獲得患者的生存質(zhì)量評(píng)分，以DSQL評(píng)分及DSQL各維度條目平均分為患者生存質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)影響因素與生存質(zhì)量總分進(jìn)行相關(guān)分析，采用多元線性回歸分析生存質(zhì)量的影響因素。

1.5 生存質(zhì)量影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析

既往有研究認(rèn)為糖尿病患者生存質(zhì)量的影響因素為簡(jiǎn)單的線性關(guān)系[10-11]，也有研究?jī)A向于采用應(yīng)激理論來(lái)解釋各種因素對(duì)糖尿病患者生存質(zhì)量的影響機(jī)制，即應(yīng)激源-應(yīng)激心理中介因素-應(yīng)激反應(yīng)-生存質(zhì)量[12]。

在應(yīng)激理論中，心理因素的中介作用是不可忽視的，應(yīng)激中介因素包括認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式、個(gè)性等因素。有關(guān)糖尿病患者生存質(zhì)量的研究表明，情緒活動(dòng)可影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)和胰島素的分泌，改變糖尿病患者的血糖情況，從而進(jìn)一步影響糖尿病患者的生存質(zhì)量[13]。根據(jù)應(yīng)激理論[12]，結(jié)合多元線性回歸分析結(jié)果，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling，SEM)，并對(duì)模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本信息及血糖控制情況

納入本研究的2型糖尿病患者共747例，其中男性359例，女性388例，患者平均年齡為(59.7±7.6)歲，71.4%的患者為初中及以下文化程度，94.1%的患者為已婚狀態(tài)，73.3%的患者家庭月收入≤5 000元，平均病程為(5.0±4.6)年，55.4%的患者病程<5年，平均HbA1c為(7.1±1.2)%，血糖控制達(dá)標(biāo)率為35.1%(262/747)，81.7%的患者有并發(fā)癥，近40%的患者有吸煙史，77.1%的患者處于超重或肥胖狀態(tài)，86.9%的患者處于服藥狀態(tài)，13.0%的患者處于使用胰島素狀態(tài)，此外，16.6%的患者抑郁陽(yáng)性。

對(duì)影響血糖控制情況進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，血糖控制好和血糖控制差兩組的病程、服藥和使用胰島素的情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，兩組患者的吸煙情況、BMI差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的基本信息及血糖控制情況Table 1 Basic information and glycemic control of type 2 diabetes mellitus patients

2.2 患者的生活質(zhì)量評(píng)分情況

2型糖尿病患者DSQL量表評(píng)分范圍為33～98分，總分為(44.92±13.32)分，條目平均得分為維度得分與條目數(shù)的比值，通過(guò)分析得出，DSQL量表各維度的條目平均得分中生理維度條目得分最高，其次是心理維度、治療維度、社會(huì)維度(表2)。

表2 2型糖尿病患者的生存質(zhì)量評(píng)分Table 2 The quality of life scores of type 2 diabetes mellitus patients

2.3 影響因素與生存質(zhì)量總分相關(guān)分析

采用Spearman相關(guān)分析計(jì)算性別、婚姻、住院等多個(gè)因素與DSQL總分的相關(guān)系數(shù)，結(jié)果顯示，性別、婚姻狀況、住院、并發(fā)癥、抑郁、服藥、胰島素等14個(gè)因素與量表總分相關(guān)顯著(P<0.05或P<0.01)，表明這些因素與糖尿病患者的生存質(zhì)量有較強(qiáng)程度的相關(guān)性(表3)。

表3 14個(gè)因素與DSQL總分的相關(guān)分析Table 3 Correlation analysis between 14 factors and total score of DSQL

2.4 多元線性回歸分析生存質(zhì)量的影響因素

以DSQL總分為因變量，以性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、并發(fā)癥、吸煙、BMI、服藥和使用胰島素、抑郁、病程時(shí)間、HbA1c水平等為自變量，采用Backward:LR法進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，家庭月收入(95%CI:-0.159～-0.039)、并發(fā)癥(95%CI:-1.512～5.900)、抑郁(95%CI:-12.975～17.592)、病程時(shí)間(95%CI:-0.131～2.646)、胰島素(95%CI:-5.219～-0.056)、住院(95%CI:1.683～2.229)、自我效能(95%CI:0.161～0.641)是DSQL總分的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 多元線性回歸分析影響生存質(zhì)量的相關(guān)因素Table 4 Multiple linear regression analysis of factors influencing DSQL in type 2 diabetes mellitus patients

2.5 生存質(zhì)量控制因素SEM分析

結(jié)合多元線性回歸分析結(jié)果，以血糖和抑郁為中介變量構(gòu)建SEM路徑(圖1)。模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果為：比較擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI)=0.752，Tucker-Lewis指數(shù)(Tucker-Lewis index，TLI)=0.724，近似誤差均方根(root-mean-square error of approximation，RMSEA)=0.042，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根(standardized root-mean-square residual，SRMR)=0.043。

SEM結(jié)果顯示，血糖對(duì)于生存質(zhì)量生理維度、心理維度、社會(huì)維度存在影響，標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)依次為0.166、0.076、0.124，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。抑郁對(duì)于生存質(zhì)量生理維度、心理維度、治療維度存在影響，標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)依次為0.342、0.217、0.050，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，北京市社區(qū)糖尿病患者的HbA1c平均水平為(7.1±1.2)%，血糖控制達(dá)標(biāo)率僅為35.1%，與中國(guó)香港平均HbA1c為7.1%)和上海主城區(qū)[平均HbA1c為 (7.27±1.33)%]類(lèi)似[14-15]。DSQL總分為(44.92±13.32)分，與上海的一項(xiàng)調(diào)查類(lèi)似[10]，低于四川(76.28±11.36)和河南(65.41±3.63)，即生存質(zhì)量情況與上海相似，高于四川和河南[11,16]。這提示血糖控制水平及生存質(zhì)量可能與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有關(guān)，在評(píng)估不同人群血糖控制情況和生存質(zhì)量時(shí)，要充分考慮到地域和經(jīng)濟(jì)因素，調(diào)查分析要貼近各地實(shí)際情況[17]。血糖控制好的患者組DSQL總分及4個(gè)維度得分均低于血糖控制差的患者組，糖尿病技能得分高于血糖控制差的患者組，DSQL總分越高，生存質(zhì)量越差，糖尿病技能得分越高，患者掌握糖尿病自我管理基本技能的水平越高，提示血糖控制良好的患者生存質(zhì)量及糖尿病技能水平均優(yōu)于血糖控制不佳的患者，這與李黎等[18]的研究結(jié)果類(lèi)似。分析原因?yàn)榱己玫难强刂扑绞够颊呱眢w處于相對(duì)更加健康的狀態(tài)，患者具有堅(jiān)持疾病自我管理的熱情，自信心與自尊感更強(qiáng)，有利于身心健康，能獲得更好的生活質(zhì)量[19]。

I101-I127,27 entries of diabetes specific quality of life scale;K1-K8,8 entries of patient health questionnaire-8 (PHQ-8).DSQL,diabetes specific quality of life scale;DSQL-Phy,DSQL-physiology;DSQL-Psy,DSQL-psychology;HbA1c,hemoglobin A1c;BMI,body mass index.圖1 生存質(zhì)量影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型Figure 1 Structural equation modeling of factors influencing DSQL in type 2 diabetes mellitus patients

本研究還發(fā)現(xiàn)，家庭月收入、并發(fā)癥、抑郁、病程時(shí)間、胰島素、住院、自我效能等均是影響生存質(zhì)量的因素，這與其他研究結(jié)果類(lèi)似[20-21]，可能是初患糖尿病的患者往往思想上比較重視，并發(fā)癥相對(duì)較少，且通常僅有胰島素抵抗，β細(xì)胞仍保留一定的代償功能，只需通過(guò)一些簡(jiǎn)單的生活方式干預(yù)加定期服藥便可達(dá)到滿(mǎn)意控制血糖的效果，治療方面生存質(zhì)量也較好。同時(shí)，隨著國(guó)際及國(guó)內(nèi)近年來(lái)對(duì)糖尿病的重視和治療指南的大力推廣，患者在剛患病時(shí)能接收到更加科學(xué)、系統(tǒng)的糖尿病健康教育。隨著病程的延長(zhǎng)和時(shí)間的推移，患者自身胰島素抵抗逐漸減弱，危險(xiǎn)因素越來(lái)越多，思想態(tài)度上可能也有所懈怠，導(dǎo)致血糖控制情況變差。抑郁陽(yáng)性、月收入較低的患者生存質(zhì)量水平較低，可見(jiàn)心理因素對(duì)糖尿病患者生存質(zhì)量有較為顯著的影響，其原因可能包括：抑郁的患者生活被動(dòng)，不愿接受新信息，不愿與人接觸交往，回避社交場(chǎng)合，導(dǎo)致處理人際關(guān)系的能力和生活自理能力下降，從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量全面下降。提示醫(yī)生要同時(shí)重視患者心理方面的治療，采取積極的心理干預(yù)措施，減輕患者的抑郁情緒，提高疾病信心，保持良好心理狀態(tài)以提高患者生存質(zhì)量[22]。

2型糖尿病作為一種治愈難度較高的疾病，多數(shù)患者需終身接受治療，持續(xù)治療期間會(huì)導(dǎo)致大量的醫(yī)療支出，給低收入者造成較大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。血糖對(duì)于生存質(zhì)量生理維度、心理維度及社會(huì)維度存在影響，抑郁對(duì)于生存質(zhì)量生理維度、心理維度及治療維度存在影響，同樣也說(shuō)明了提高生存質(zhì)量對(duì)控制血糖和保持良好的心理狀態(tài)有切實(shí)的積極作用。

本研究有以下局限性：我們采用的是一項(xiàng)干預(yù)研究的基線資料，所納入患者的病程相對(duì)較短；僅選取了北京市通州區(qū)和順義區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在冊(cè)管理的2型糖尿病患者為研究樣本且為橫斷面研究，各個(gè)變量間的因果關(guān)系還需進(jìn)一步證實(shí)；僅以血糖和抑郁為中介變量構(gòu)建SEM路徑，無(wú)法證明患有或不患有2型糖尿病的個(gè)體之間抑郁癥患病率是否存在明顯差異，同時(shí)2型糖尿病與各種不良健康結(jié)局之間聯(lián)系的潛在解釋并不是唯一的，這種關(guān)系可能是多因素的。顯然，解釋2型糖尿病高發(fā)和心理困擾的社會(huì)心理、生物學(xué)和生活方式機(jī)制需要進(jìn)一步研究。此外，由于參與者的數(shù)量有限以及本研究的描述性和探索性，無(wú)法控制多個(gè)協(xié)變量的分析，因此本研究所得結(jié)果可能受到限制。

綜上所述，北京市社區(qū)2型糖尿病患者HbA1c控制水平不佳，生存質(zhì)量尚可，仍有非常大的提升空間。應(yīng)提高對(duì)男性、病程長(zhǎng)、處于不服藥狀態(tài)、不使用胰島素、吸煙、處于抑郁狀態(tài)、糖尿病技能得分水平低患者的關(guān)注和管理，同時(shí)在臨床治療中應(yīng)重視患者的心理需求，增加對(duì)患者及其家屬的心理健康教育，采取相應(yīng)的心理干預(yù)措施，以達(dá)到有效控制血糖的目的，從而提高患者生活質(zhì)量。