孕期營養素攝入與妊娠期糖尿病孕婦血糖控制效果的相關性研究

郭洪萍，趙 艾，薛 勇，馬良坤，張玉梅△，王培玉

(1.北京大學公共衛生學院營養與食品衛生學系，北京 100191；2.清華大學萬科公共衛生與健康學院，北京 100091；3.中國農業大學食品科學與營養工程學院，北京 100083；4.中國醫學科學院北京協和醫學院婦產科，北京 100730；5.北京大學公共衛生學院社會醫學與健康教育學系，北京 100191)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指孕前糖耐量正常、妊娠后首次發生的糖代謝異常[1]。2019年國際糖尿病聯盟公布的數據顯示，全球范圍內GDM患病率為 13.2%[2]。文獻報道，國內GDM患病率也較高，總體患病率為14.8%[3]。一項系統綜述于2019年指出，北京地區的發病情況較為嚴重，GDM患病率為20%，已超過全國的平均水平[4]。GDM相關的妊娠期高血糖與諸多不良母嬰健康結局有關，例如剖宮產、巨大兒、糖尿病、肥胖、心血管疾病[5-6]。中國《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》建議采用生活方式干預和胰島素治療對GDM孕婦進行血糖管理，以降低母嬰并發癥的發生[1]。然而，GDM孕婦中血糖控制較差者的比例仍相對較高[7-9]。臨床上，采用膳食等生活方式對GDM孕婦進行血糖控制已成為常規措施，但GDM患者并非根據最佳飲食建議安排其妊娠期膳食[10]。目前，較少研究關注臨床實踐過程中GDM患者的孕期飲食攝入狀況，因此，本研究將探討臨床實踐過程中的孕期營養素攝入與GDM孕婦血糖控制效果的相關性，為GDM患者的精細化血糖管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年10月至2017年10月，招募北京某兩家三甲醫院進行產前檢查且符合以下標準的孕婦(妊娠25～35周)參與隊列研究，分別于入組時、入組后2周時、分娩時進行調查。納入標準：年齡18～45歲，妊娠24～28周完成GDM診斷試驗，計劃在兩家醫院定期產檢和分娩。排除標準為：多胎，孕前糖尿病，孕前高血壓，嚴重肝、腎疾病，傳染性疾病(如肺結核、病毒性肝炎等)，精神疾患。本研究選取入組后2周的橫斷面調查數據進行分析。入組后2周時，共227例孕婦(GDM孕婦104例，正常孕婦123例)參與問卷調查及醫院統一的空腹血糖水平檢測(通過臨床信息系統進行收集)。本調查已獲得北京大學生物醫學倫理委員會批準(批準號：IRB00001052-15054)，調查對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

問卷調查：入組后2周時，由培訓合格的調查員進行一對一調查。基本信息采用自制紙質版問卷調查孕婦的社會人口學特征、生活方式以及健康相關信息，其中孕前體重指數(kg/m2)=孕前體質量/身高2；被動吸煙指妊娠期間每周至少有1 d吸入吸煙者呼出的煙霧超過15 min；體力活動水平采用國際體力活動問卷(長版)[11]調查孕婦過去一周的體力活動情況，參考《國際體力活動問卷中體力活動水平的計算方法》[12]計算代謝當量，并將其分為低、中、高體力活動水平三級。

膳食調查：采用24 h膳食回顧問卷，在膳食參照圖譜和標準食物模型的輔助下，調查孕婦過去1 d內攝入所有食物的種類和數量(包括主餐、加餐、水果、零食、飲料、調味品)。根據《中國食物成分表》[13-14]計算能量、宏量營養素及微量營養素攝入量，并進一步計算三大宏量營養素供能比。

血糖控制效果分組：調查對象在妊娠24～28周時，通過50 g糖耐量激發試驗(glucose challenge test,GCT)判定為陽性者，1周內行75 g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)，檢測空腹、服糖后1 h和2 h的血糖值，并根據2010年國際妊娠合并糖尿病研究組(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG)的診斷標準將OGTT試驗陽性者判定為GDM孕婦[15]。采用臨床信息系統收集孕婦的空腹血糖數據，參考中國《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[1]，將GDM孕婦中空腹血糖≤5.3 mmol/L者劃分為血糖控制較好組，>5.3 mmol/L者則劃分為血糖控制較差組，并將GCT或OGTT試驗陰性者作為正常組。

1.3 統計學分析

數據采用Epidata 3.1軟件進行平行雙錄入，使用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。根據正態性檢驗結果，滿足正態分布的連續性變量采用(均數±標準差表示，組間比較采用單因素ANOVA及LSD法；不服從正態分布的變量以中位數(四分位數)表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗及全部成對比較(All pairwise)；分類變量采用例數(百分比)表示，χ2檢驗進行組間比較。采用二元Logistic回歸模型分析單一營養素對GDM孕婦血糖控制效果的影響，以單因素分析P<0.05為納入標準，調整的混雜因素為年齡、孕周和體力活動水平。所有檢驗均為雙側，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

基本特征：本研究共納入孕婦227例，GDM孕婦104例，正常孕婦123例，其中血糖控制較好組和血糖控制較差組分別為76例(73.1%，76/104)、28例(26.9%，28/104)。納入分析的孕婦24～44歲，平均年齡(33.0±3.8)歲；孕齡27～37周，平均孕齡(32.2±2.7)周；三組間比較發現，除年齡、孕齡和體力活動水平之外，其它變量之間的差異均無統計學意義(P>0.05)，其中血糖控制較差組的年齡和孕周均顯著高于血糖控制較好組(P<0.001)，但體力活動水平在兩組之間的分布差異無統計學意義(P=0.604)，見表1。

表1 不同血糖控制效果分組的人口社會學特征及健康狀況Table 1 Socio-demographic factors and health status among participants with different glycemic control effects

宏量營養素攝入對血糖控制效果的影響：與正常組和血糖控制較好組相比，血糖控制較差組的蛋白質攝入量及其供能比顯著較高，碳水化合物供能比則顯著較低(P<0.05)。三組間脂肪攝入量的差異具有統計學意義，但進一步兩兩組間比較并未檢測到差異存在統計學意義(P>0.05)。此外，能量、碳水化合物攝入量及脂肪供能比之間的差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 不同血糖控制效果分組的宏量營養素攝入情況Table 2 Macronutrients intake among participants with different glycemic control effects

微量營養素攝入對血糖控制效果的影響：比較三組間微量營養素攝入量發現，血糖控制較好和較差兩組的鈣、磷、鎂和錳攝入量均顯著高于正常組(P<0.05)。此外，血糖控制較好組的維生素A、視黃醇和維生素C的攝入量也顯著高于正常組，鈉的攝入量則顯著較低(P<0.05)，但血糖控制較好和較差兩組間微量營養素攝入量之間的差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3 不同血糖控制效果分組的微量營養素攝入情況Table 3 Micronutrients intake among participants with different glycemic control effects

營養素攝入與GDM孕婦血糖控制效果的關系：以血糖控制較好組作為對照組，分別將各營養素納入二元Logistic回歸模型進行分析。模型1表示未調整混雜因素時，與GDM孕婦血糖控制效果有關的營養素。進一步調整年齡、孕周、體力活動水平之后，模型2顯示較高的碳水化合物供能比與血糖控制較差呈負相關，較高的蛋白質供能比則與血糖控制較差呈正相關，差異具有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 營養素攝入與GDM孕婦血糖控制效果的二元Logistic回歸分析aTable 4 Binary Logistic regression analyze the relationship between nutrients intake and glycemic control effect in pregnant women with GDMa

3 討論

3.1 GDM孕婦的血糖控制狀況

目前為止，盡管采用不同的血糖控制標準對GDM孕婦進行評估，但判定為血糖控制較差者的比例仍相對較高。本研究以孕晚期空腹血糖>5.3 mmol/L為血糖控制較差的標準，發現血糖控制較差者占GDM孕婦的 26.9%，與既往研究結果相近[7-9]。國外的一項研究報道，血糖控制未達標者(以空腹血糖≥5.3 mmol/L為血糖控制未達標的標準)占GDM孕婦的33.0%[7]。國內公布的數據略高，兩項國內的研究分別以空腹血糖>5.3 mmol/L和糖化血紅蛋白≥5.5%為血糖控制不良的標準，結果發現血糖控制不良者的比例分別為40%和45%，并且進一步發現GDM孕婦中血糖控制不良者發生不良妊娠結局的風險高于血糖控制較好者[8- 9]，因此，為達到良好的血糖控制水平，應積極探索GDM孕婦血糖控制效果的相關影響因素。

3.2 一般特征與GDM孕婦的血糖控制效果

既往文獻表明，年齡、飲食習慣、生活方式等因素與GDM的發生有關[6]。本研究發現，年齡較大者血糖控制效果更差。目前普遍認為，高齡(預產期時年齡≥35歲)是GDM發生的危險因素。年齡是胰島素抵抗和血糖水平的重要影響因素之一，Ma等[16]的研究表明，隨著年齡的增長葡萄糖耐量逐漸降低。既往文獻報道，隨著孕周增加胰島素抵抗逐漸加重[17]，可能與GDM患者的血糖控制較差有關，與本研究結果一致。上述研究提示，在圍產期保健過程中，應將高齡孕婦和孕晚期婦女作為重點關注人群，以減少妊娠期母嬰并發癥的發生風險。此外，飲食習慣和體力活動水平等行為因素作為可改變的危險因素，受到了諸多研究者的關注。目前，普遍認為身體活動較少與GDM發生風險升高有關。Bgeginski等[18]指出，與常規護理相比，體育活動咨詢結合常規護理的方式可以顯著降低GDM孕婦的空腹血糖水平。本研究發現，血糖控制較好者的體力活動水平較高，這可能與體力活動增加了胰島素敏感性的潛在機制有關[19]，提示血糖控制較差者應進一步提高運動鍛煉水平。

3.3 營養素與GDM孕婦的血糖控制效果

孕期飲食與GDM患者的血糖控制效果密切相關。本研究結果顯示，較高的蛋白質供能比與血糖控制較差呈正相關，與Zhou等[20]的研究一致。Zhou等[20]分析發現，以低碳水化合物攝入、高蛋白質攝入為特征的飲食與GDM的發生風險及血糖水平的升高呈正相關。膳食蛋白質和氨基酸是血糖代謝和胰島素敏感的重要調節因素，血漿中氨基酸濃度的升高可以直接導致骨骼肌胰島素抵抗并刺激內源性葡萄糖的產生[21]，可見蛋白質攝入較多與GDM孕婦的血糖控制效果較差有關。既往研究表明，低碳水化合物飲食是糖尿病患者的有效控制方案[22]，但是一項隨機對照試驗指出低碳水化合物飲食并非是GDM患者的最佳飲食方案[23]。本研究發現，較高的碳水化合物供能比與GDM患者血糖控制較差呈顯著負相關。Tajima等[24]根據一項日本孕婦的前瞻性研究發現，碳水化合物攝入較多(碳水化合物供能比超過60%)可以降低研究對象葡萄糖激發試驗陽性結果的發生風險。此外，一項隨機交叉試驗也顯示，攝入較高的復雜碳水化合物并降低脂肪攝入(碳水化合物、脂肪、蛋白質的比例分別為60%、25%、15%)有利于GDM患者的血糖控制效果[25]。遺憾的是，本研究僅能提示碳水化合物攝入較多與GDM孕婦血糖控制較好有關，無法得到碳水化合物來源的多樣性與血糖控制效果的關系，未來仍有待大樣本的前瞻性研究進行探索。此外，本研究并未發現微量營養素與血糖控制的相關性，提示宏量營養素攝入對血糖控制效果的影響可能比微量營養素更為重要。

本研究也存在一些局限性：本研究采用橫斷面調查數據進行分析，僅能探討孕期營養素攝入與GDM孕婦血糖控制效果的相關性，在一定程度上提示病因線索，不能進行因果推斷；受到調查條件限制，本研究僅采用24 h膳食回顧問卷進行短期食物調查，存在回憶偏倚，具有一定的偶然性；本研究僅采用一次孕晚期空腹血糖水平評估GDM孕婦的血糖控制效果，可能無法全面反映GDM患者的血糖控制狀況。

綜上，本研究結果表明，較高的蛋白質供能比與GDM孕婦血糖控制較差呈正相關，較高的碳水化合物供能比則與血糖控制較差呈負相關。在臨床實踐過程中，應該加強對GDM患者的營養教育及健康指導，進一步調整其膳食結構，以達到良好的血糖控制效果。