接近失誤管理在危重癥患者院內轉運的應用效果研究

張瑜慧 衛曉靜 景孟娟 李春朋 陳妞 張賢賢

(河南省人民醫院重癥醫學科 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院，河南 鄭州 450003)

危重癥患者院內轉運是指病情危重且復雜、病情變化快的患者在同一醫療單位不同醫療區域之間的轉運與運送[1-2]。有研究[3]指出：44%的危重患者需院內轉運以完成檢查或特殊治療，其中約45%的患者有兩次及以上的轉運經歷。然而由于患者病情危重，影響院內轉運安全的因素多，危重癥患者院內轉運不良事件發生率可達到61%[4]，甚至79.5%[5]。接近失誤[6](Near miss)指未造成任何危害的醫療安全(不良)事件，是傷害發生前的預警事件，能夠揭示工作中存在的問題與漏洞[7]，其發生率為不良事件的3～300倍[8]。接近失誤管理是“防患于未然”的前瞻性安全管理理念的具體實施，可幫助醫療衛生系統實現前瞻、主動的風險防范，倡導開展基于接近失誤的風險管理方式。自2019年我院對院內轉運的危重癥患者實施接近失誤管理，旨在防范危重患者院內轉運中的安全隱患，提高轉運安全，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采取便利抽樣法選擇我院重癥醫學科行院內轉運的危重癥患者作為研究對象。其中，2019年6-7月行院內轉運的336例危重癥患者為對照組，2019年8-9月行院內轉運的危重癥患者共373例作為觀察組。該研究已獲得我院倫理委員會批準。兩組患者的一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 例(%)

1.2研究方法

1.2.1對照組 采用常規轉運方式，由醫師及責任護士組成轉運團隊，醫師負責轉運物品的準備、物品性能的評估、患者病情觀察及突發事件應對，護士負責藥品及轉運微量泵準備，在轉運途中負責生命體征的觀察與護理。

1.2.2觀察組 成立接近失誤管理小組。小組成員由組長1名(主管護師，ICU工作11年)，副組長2名(主管護師1名，ICU工作9年；護師1名，ICU工作6年)及護士3名(ICU工作2年，3年，4年各1名)組成。小組成員通過對2019年6-7月轉運中發生的接近失誤事件進行數據收集與分析，發現影響危重癥患者院內轉運安全的主要因素：無轉運分級標準、轉運用物準備準確率低、無明確轉運流程、培訓內容單一等。針對以上問題，經查閱文獻、小組討論、專家咨詢等步驟，制定改善措施。

1.2.2.1制定分級轉運標準 分級轉運標準包括患者病情分級、轉運人員分級、轉運設備分級。(1)患者病情分級：結合分級轉運模式[2]，依據生命體征、意識、呼吸支持、循環支持、臨床主要問題、預計轉運時間6個指標，將轉運患者分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級三個級別(見表2)。(2)轉運人員分級：依據病情分級配備不同級別的轉運人員[9](見表3)。(3)轉運設備分級：根據轉運設備發生故障風險RPN值[10]劃分為高、低兩個風險等級。對不同風險級別的設備行不同的管理。RPN值>125分為高風險級別設備，主要為有源醫療設備及急救藥品。有源醫療設備指依靠電能或其他能源發揮功能的醫療設備[11]，包括轉運心電監護儀、脈搏血氧飽和度檢測儀、轉運呼吸機、氧氣筒；有源醫療設備全部要求性能良好，完好備用；急救藥品為方便管理，與急救物品歸置于同一急救背帶包內，使用一次性塑料鎖封閉背包，確保物/藥品齊全；高風險級別設備要求分區放置、專人管理、每班交接，核查登記。RPN值≤125分為低風險轉運設備，包括氧氣流量連接表、鼻導管、面罩、濕熱交換器等；要求定點放置、妥善管理。

表2 轉運患者病情分級標準

表3 轉運人員配備分級標準

1.2.2.2轉運設備組合 為提高轉運用物準備準確率，方便醫務人員成套取用，將轉運設備根據患者需求設計轉運設備組合圖片裝訂，粘貼于設備放置處，見表4。

表4 轉運設備組合

1.2.2.3優化轉運流程 接近失誤管理小組通過小組討論、專家討論等制定“轉運核查單”(見圖1)，內容包括疾病分級及人員配置、物品及特殊藥品準備、目的科室、相關準備、轉運中生命體征的觀察、特殊事件登記等。責任護士在患者轉運前填寫轉運核查單，根據患者疾病分級確定轉運人員配置及轉運物品及藥品準備，并在轉運途中完成轉運核查單內容填寫。

圖1 轉運核查單二維碼

1.2.2.4組織轉運人員管理培訓 專業技術培訓包括分級標準、轉運設備使用規范、常見轉運問題剖析及應急預案、轉運監護要點等。通過理論授課、情景模擬、視頻播放、個案討論等多形式進行培訓，本院醫生、護士、呼吸治療師每季度授課、演練1次，進修醫生的培訓納入到入科培訓中。每次授課結束進行1次理論及情景模擬考核，未達標者進行強化培訓，保證所有轉運人員均達標。

1.3評價指標與資料收集方法

1.3.1轉運物品準備時間 指轉運團隊接到轉運任務后，物品準備開始至結束的時間，由轉運醫師使用秒表計時。

1.3.2轉運時間 指轉運團隊離開病房至返至病房的時間。質量改善小組通過監護室門口監控視頻資料進行數據收集。

1.3.3接近失誤事件發生率，包括與病情、轉運人員、儀器設備相關三方面。接近失誤事件發生率=(接近失誤事件發生例數/轉運人次數)×100%。轉運護士負責“轉運核查單”的填寫，由護理組長回收歸檔?！稗D運核查單”收集了轉運過程中可能發生的所有特殊事件，質量改善小組進行每日統計，從中篩選出接近失誤事件。

2 結果

2.1兩組患者轉運物品準備時間比較 見表5。

表5 兩組患者轉運物品準備時間比較 min

2.2兩組患者轉運時間比較 見表6。

表6 兩組患者轉運時間比較 min

2.3兩組患者接近失誤事件發生率比較 見表7。

表7 兩組患者接近失誤事件發生率比較 例(%)

3 討論

危重患者的院內轉運通常出現在患者檢查、手術治療、轉至?？撇》康惹闆r，由于轉運過程中人員、轉運物品、轉運流程等多種因素的影響，以及轉運途中的不確定性，使得重癥患者院內轉運存在較大風險。以往患者安全領域的研究及管理重點往往集中在對患者造成傷害的不良事件，但風險管理領域的研究顯示，在事故或傷害發生前往往存在著一系列預警事件，即接近失誤事件，這些事件揭示了工作中存在的問題和漏洞[12]。而通過積極有效的接近失誤管理能夠在患者傷害發生前進行風險預警，幫助醫療工作者實施前瞻性、主動性的風險防范若，避免事故或傷害的真正發生。本研究將接近失誤管理應用于危重患者院內轉運，能夠通過前瞻性的風險防范，制定針對性改進措施，確?；颊咿D運安全。

3.1接近失誤管理節約了危重癥患者轉運時間 院內轉運是指將病情相對平穩的危重癥患者迅速轉移到相應的科室接受后續的對癥治療，是挽救患者生命的重要舉措[13]。但由于急危重癥患者患者存在病情復雜、變化迅速等特點，合并轉運過程中耗時長、搶救環境及設備不足等使危重癥患者的轉運風險增加[14]，嚴重威脅急危重癥患者的生命安全[15-16]。因此，有效減少轉運時間、保障患者院內轉運安全、降低不良事件的發生已經成為重癥醫學的重要議題。而接近失誤管理能夠在患者傷害發生前對醫療衛生系統進行風險預警，可幫助醫療衛生系統實現前瞻、主動的風險防范，從而成為保障患者安全的管理方式[17]。將接近失誤管理納入風險管理系統是患者安全管理的發展趨勢，但關于危重癥患者轉運安全的影響效果報道尚少。本研究將接近失誤管理應用于危重癥患者院內轉運，通過轉運核查單對轉運物品、轉運人員的有效管理及對患者病情的把控，縮短了轉運物品準備時間，減少物品遺漏，同時排除人員、設備等外在因素對患者轉運安全的影響，有效提高了轉運效率。本次研究結果說明，接近失誤管理能夠通過縮短轉運物品的準備時間和保證適宜的轉運設備，從而降低危重癥患者的院內轉運風險，保障患者安全。

3.2接近失誤管理降低了危重癥患者轉運失誤發生率 本研究中，觀察組接近失誤事件發生率(2.68%)明顯低于對照組(14.59%)。接近失誤事件雖然未對患者造成任何傷害，但其揭示了工作中存在的問題和漏洞，對接近失誤事件的分析解決，能避免進一步不良事件的發生[12]。相關研究[18]顯示，在院內轉運前、中、后密切觀察患者病情變化，保證充足的人力資源、適宜的轉運設備及較好的轉運技術能夠有效改善院內轉運的質量，降低院內轉運過程中不良事件的發生率。與本研究中的接近失誤管理服務包的內容設置具有異曲同工之處，如小組成員在轉運前建立分級轉運標準，快速、準確評估患者病情，并按照疾病分級配備組建轉運團隊，使轉運過程中的轉運人員數量和結構更加合理、有序[19]，提高了轉運人員的應對力，從而避免接近失誤事件發生[20]。本研究結果也進一步說明了接近失誤管理是降低危重者患者轉運失誤發生率的重要舉措。但相關研究[21]表明，醫護人員能夠及時感知并認識接近失誤的危害是進行接近失誤管理的重要前提。因此，建議醫院管理者能夠通過多種培訓方式統一醫護人員對于接近失誤的認識，從而幫助其自發將接近失誤管理落實到工作當中，切實降低院內轉運的風險，保障危重癥患者的安全。

綜上所述，本研究通過實施集分級轉運、轉運設備組合套裝、“轉運核查單”、轉運人員管理培訓為一體的接近失誤管理服務包對進行院內轉運的危重癥患者進行干預，節約了危重癥患者轉運時間，降低了危重癥患者轉運失誤發生率。提示護理管理者應認識到接近失誤管理對需要院內轉運的危重癥患者安全的重要性?？赏ㄟ^統一醫護人員對接近失誤的認識、將接近失誤管理落實到危重癥患者的院內轉運當中，從而降低患者轉運過程中接近失誤事件的發生，提高轉運安全質量。