基于“安全-支持-合作”模式ICU過渡期標準化護理方案的構建

黃艷林 陳韻芳 倪崴蓮 陳娜 向洋 劉鴻梅

(天津市第三中心醫院重癥醫學科，天津 300170)

ICU過渡期是指危重癥患者擬轉出ICU至轉入普通病房后1～3 d，包括轉出前、中、后3個階段[1]，在此期間常因轉科決策不當、醫護患溝通協作障礙以及ICU后綜合征等問題引發患者安全事件，增加重返ICU率[2]。ICU過渡期護理是在ICU過渡期全程提供的一系列照護手段，強調護理協調性和連續性，與慢性疾病患者出院延續護理相比，更注重安全風險與心理護理[1-2]。系統的ICU過渡期護理可有效降低重返ICU率、促進患者身心康復[3-4]。早在2005年，Chaboyer等[5]提出了ICU過渡期護理模式雛形，隨后逐步重視并發展ICU聯絡護士以規范過渡期護理工作[6]。我國ICU過渡期護理研究起步較晚，工作內容與流程存在地域與文化差異，尚未形成體系，現有研究成果難以臨床推廣。加強護理實踐標準化工作可促進護理實踐統一、規范、安全、有效，目前仍是我國護理專業發展的當務之急[7]。本研究擬構建一套針對ICU過渡期的標準化護理方案，以規范和完善我國ICU過渡期護理臨床實踐，實現危重癥患者由ICU至普通病房安全、高效過渡。

1 資料與方法

1.1初始方案構建

1.1.1方案概念框架構建 本研究以Ha?ggstr?m等[8]的ICU過渡期護理理論為依據，該理論認為，護理人員應在準確評估患者需要前提下，通過制定個體化轉出護理計劃，從輔助活動(與患者日常生活密切相關能力的鍛煉)、心理支持以及信息支持3個核心層面履行護理職責。該理論充分肯定鼓勵患者積極參與轉科準備的意義，強調通過強化的、可協調的、以患者為中心的護理促進ICU過渡期患者的身心健康。隨后，Ha?ggstr?m等[9]繼續提出ICU過渡期安全-支持-合作模式，強調患者在轉出前、中、后全程安全護理，注重患者心理支持，并建議加強不同科室人員溝通協作，以促進身心康復。本研究在上述理論指導下，基于ICU安全-支持-合作過渡期護理模式構建了ICU過渡期標準化護理方案概念框架，見圖1。

圖1 ICU過渡期標準化護理方案概念框架

1.1.2方案內容確立 成立ICU過渡期標準化護理方案構建項目小組，基于Stetler證據應用模式，踐行準備、確認、決策3個步驟[10-11]，結合現行ICU過渡期護理服務內容，構建方案。

1.1.2.1準備：識別現存問題 由2名研究者與2名呼吸治療師進行為期2個月的臨床觀察，結合ICU過渡期患者的半結構式訪談結果，總結出目前ICU過渡期護理中實際存在的4個首優問題，見表1。

1.1.2.2確認：整合現有證據 整合目前的定性研究、定量研究以及臨床指南證據。以“transitional care/transition/transfer/discharge/continuity/follow-up/outreach，ICU/intensive care unit/critical care”為英文檢索詞，以“延續護理/過渡護理/過渡期/轉科/隨訪，危重癥/ICU/重癥護理/危重病”為中文檢索詞，系統檢索Cochrane圖書館(CENTRAL)、PubMed、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫中有關ICU 過渡期護理的文獻。由2名研究人員對證據進行獨立篩選，并按以上提出的4個首優問題提取相關證據。由方案構建小組成員組織會議論證，對收集的證據進行討論，保留對臨床具有正向意義且可行性較強的證據。

1.1.2.3決策：比較評價與決策制定 經3次小組討論，總結現行ICU過渡期護理服務流程與內容，并基于上述概念框架，將目前臨床實際與整合的證據進行比對，調整完善現有過渡期護理服務內容，形成ICU過渡期標準化護理方案初稿，共包括4個一級條目、15個二級條目、47個三級條目。

1.2專家函詢 邀請天津市內13名專家進行方案函詢。其中危重癥領域臨床醫護人員8人(包括綜合ICU 4人、普通外科和普通呼吸科二級ICU各2人)，危重癥護理管理者3人，心理學和量表編制方向專家2名。專家平均年齡(37.00±7.33)歲；工作年限(18.24±6.15)年；碩士學歷8名，博士學歷1名；副高及以上職稱7名。具體信息見表2。采用Delphi專家函詢法對方案內容進行2輪評價。針對一級與二級條目，函詢問卷從合理性上進行Likert 5級評分；三級條目從重要性和可行性兩方面進行評分。

表2 函詢專家一般資料

1.3統計學方法 應用SPSS 23.0進行數據處理。以頻數、構成比、均數、標準差描述專家一般資料。計算各條目均數、標準差和變異系數(Coefficient of variation，CV)。采用專家積極系數、權威程度、意見協調程度檢驗專家函詢可靠性和代表性。積極系數以問卷回收率表示，權威程度以權威系數(Cr值等于熟悉程度系數與判斷依據系數的算術平均值)表示，意見協調程度以Kendall協調系數(W值)表示。取賦值均數≥3.5且變異系數均≤0.25的條目，結合專家意見及臨床實際情況新增、修改和取舍條目。

2 結果

2.1專家積極系數、權威系數和意見協調程度 本研究實施2輪專家函詢，發放涵詢問卷13份，回收率分別為92.31%和100%，有效率均為100%；Cr值分別為0.792和0.785；Kendall協調系數檢驗顯著(P<0.05)，見表3。

表3 兩輪函詢專家積極系數、權威系數與協調系數

2.2方案內容 函詢共7名專家提出建設性意見，共計13條，經總結后對方案進行調整。增加一級條目“適用場所”，調整“目標人群”“使用人群”以及“護理內容”中共計7個條目表述；細化了自護能力培養內容；對回顧ICU經歷增加了限制條件，即在患者及家屬允許且患者情緒穩定情況下方可協助患者回顧ICU 經歷；“為患者和家屬提供提前參觀目標病房機會”及“ 目標科室工作人員實施轉科前訪視”兩條目受醫院及科室人力資源限制較大，建議可依臨床具體情況酌情實施，本研究予以刪除(可行性上賦值均數<3.5)。方案終稿共包括5個領域，即適用場所、目標人群、使用人群、護理時限和護理內容，其中護理時限分為轉出前、轉出中和轉出后3個階段，每個階段均從安全、支持、合作3個方面設置具體護理服務內容，共計5個一級條目，15個二級條目和45個三級條目，各條目賦值均數為3.77～5.00，變異系數均小于0.25。對方案條目重新編碼，見表4和表5。

表4 ICU過渡期標準化護理方案一、二級條目情況 分

續表4 ICU過渡期標準化護理方案一、二級條目情況 分

表5 ICU過渡期標準化護理方案三級條目情況 分

續表5 ICU過渡期標準化護理方案三級條目情況 分

3 討論

3.1ICU過渡期標準化護理方案的科學性與適用性分析 本研究以“安全-支持-合作”模式為依托，根據Stetler證據應用模式，從臨床實際問題出發，運用循證方法提取證據，對ICU過渡期轉出前、中、后3個階段護理內容進行規范，構建了全方位、全流程的ICU過渡期護理方案。方案經2輪專家函詢，對條目進行篩選與修改。函詢階段邀請的13名專家工作年限均在8年以上，職稱均為中級及以上，2輪函詢專家權威系數均>0.75，表明方案權威性較高；函詢量表回收率均在90%以上，應答率100%，表明專家積極性較高。

本方案內容按照轉出前、中、后3個時間節點呈現，各維度安排也依一定時間順序排列，服務內容描述較為清晰明確。此外，方案將患者安全、心理與技術支持、溝通與協作的內容、方式、時間等都做了較為詳細描述。實踐者參照方案可有條理地安排過渡期護理工作，適用性較強。

3.2ICU過渡期標準化護理方案的臨床意義與效益分析 ICU過渡期護理工作復雜，涉及病種繁多，現有研究提及的過渡期護理模式并不能充分囊括該特殊時期的護理內容[12]。伴隨對ICU過渡期患者需求的不斷認識，ICU過渡期護理服務內容也在不斷完善。ICU聯絡護士是ICU過渡期護理發展到一定階段的產物，其角色職能不斷明確并擴大，主要包括高級護理實踐、溝通與協調、教育與支持、研究與質量控制4個方面[13]。4個方面內容隨患者身心狀態不同而有所差異，且不同醫療機構與研究團隊，其涵蓋的護理內容也不盡相同。對于ICU過渡期干預，英國在推動相關工作中投入巨大，目前尚處研究階段，并無國家層面的過渡期護理服務標準[14]。美國印第安納大學醫學院于2015年建立了重癥護理康復中心，引起了美國醫學研究所對危重癥患者轉出后護理相關工作的高度重視[15]。

本研究構建方案順應我國危重癥護理領域規范化發展需要，有利于危重癥患者ICU過渡期護理工作開展以及最佳護理實踐推廣。方案強調身體與心理雙重康復，是對以人為本整體人理念的有力詮釋；且方案將ICU后護理作為ICU工作一部分，在維持護理連續性、保證患者安全上具有重要意義。

3.3ICU過渡期標準化護理方案的局限性 本方案制定過程參考當下ICU過渡期護理相關研究證據，對具有積極正向作用的證據進行整合與總結。目前，ICU過渡期護理研究尚未成熟，相關高質量文章較少。因此，本方案參考證據質量總體偏低。此外，方案制定是基于臨床實際問題，受條件限制，本研究僅在單中心實施了2個月臨床觀察，總結了11個ICU過渡期存在的臨床護理問題，提取了4個首優問題。由于醫療機構不同、南北地域差異以及季節變遷等影響，本研究提取的首優問題尚不能確保覆蓋ICU過渡期所有內容。因此，方案在在不同醫療機構適用性需進一步探討。

綜上，本研究構建的ICU過渡期標準化護理方案兼具科學性和適用性。方案強調危重癥患者轉出ICU前、中、后全程服務的重要性，倡導以人為本的整體人理念，對危重癥患者的身心雙重康復具有重要意義，可在臨床推廣應用。