共情在高職實習護生正念與臨床溝通能力間的中介效應

曾巍，林美玲，陳亞嵐

（1.泉州醫學高等專科學校,福建 泉州362000；2.漳州衛生職業學院，福建 漳州363000；3.福建衛生職業技術學院，福建 福州350101）

中國醫院協會的調查數據顯示，從2008年到2012年，每年每所醫院“醫暴”發生的平均次數從20.6次增加到27.3次，發生醫院的比例從47.6%上升到63.7%[1]。楊可等[2]調閱了近5年我國法院審理判決的醫療暴力案件，結果顯示醫院工作者遭遇“醫暴”多和醫患雙方溝通不到位和醫方態度不佳有關。劉林霞等[3]調研的949名護生中有205名（21.60%）在實習期間發生過人際沖突，朱子秀等[4]所做的調查也顯示護生總體溝通能力有待提高。因此，培養和提高臨床溝通能力成為醫學教育亟待解決的問題。正念是一種非評判性地覺察個體當下內外部所出現的刺激的覺知力[5]，正念水平高的人能夠如實地覺察身心變化，從而促進個體更好地適應和對環境做出反應。目前的研究已證實正念能有效地預測實習護生的臨床溝通行為[6]，但對于正念提升臨床溝通能力的影響機制仍未明確。共情(empathy)是個體能從他人立場設身處地地理解其情感狀態及行為[7]，共情能力的提高能使護士有能力真正地理解他人，是所有護患溝通的精髓[8]。有研究表明，正念訓練可提升共情能力[9]，當個體處于應激狀態，正念非評判性的認知方式可以擴展個體對事件的注意分配,更容易與他人產生情感聯接。因此推測，共情可能是正念和臨床溝通能力間的中介變量。本研究旨在通過構建結構方程模型，探討高職護生臨床溝通能力、正念與共情能力的內在關系，明確共情在兩者關系中的中介作用，以進一步完善正念在促進臨床溝通能力影響的理論研究，從而為高職院校教育者提升高職護生臨床溝通能力提供一定的參考和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，2019年9—12月選取泉州醫學高等專科學校、漳州衛生職業學院、福建衛生職業技術學院的541名護生作為研究對象。納入標準：（1）已完成2年的大專護理課程；（2）臨床實習≥2個月；（3）知情并同意參與本研究。排除標準：中途停止實習者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調查表 自行編制，包括年齡、學生來源、實習醫院等級、是否為學生干部、是否獨生子女、家庭經濟狀況、戶籍所在地、實習時間。

1.2.2 中文版五因素正念量表 （Five Fact Mindfulness Questionnaire，FFMQ） 由Baer等[10]編制，在國外大學本科生測量中各維度Cronbachα系數為0.750～0.910。中文版由鄧玉琴等[11]于2009年翻譯修訂，應用于中國大學生群體，各維度的Cronbachα系數為0.448～0.746，1個月后的重測信度為0.436～0.741。該量表包括5個維度39個條目，分別是觀察（8個條目）、描述（8個條目），有覺知的行動（8個條目）、不判斷（8個條目）、不反應（7個條目）。均采用Likert 5級評分，從一點也不符合～完全符合分別賦值1～5分。總分為39～195分，得分越高說明受試對象正念水平越高。本研究正式調查中該量表總Cronbachα系數為0.713，5個維度的Cronbachα系數為0.682～0.823。

1.2.3 人際反應指針量表 （Interpersonal Reactivity Index-C，IRI-C） 由Davis等[12]編制，被廣泛應用于共情能力的測試，原版本為28個條目，由臺灣學者修訂為中文版22個條目。張鳳鳳等[13]對該量表進行了評價，在正常人和精神病患者群體中測得Cronbachα系數為0.750。該中文版量表共4個維度22個條目，分別是想象力（6個條目）、個人痛苦（5個條目）、觀點采擇（5個條目）、共情性關心（6個條目）。均采用Likert 5點評分法，從非常不恰當～很恰當分別賦值0～4分，部分條目反向計分。總分0～88分，得分越高意味著受試對象的共情能力越強。本研究中該量表的Cronbachα系數為0.752。

1.2.4 臨床溝通能力測評量表 由楊芳宇等[14]編制，用于評估護生的臨床溝通能力，量表總Cronbachα系數為0.840,各維度的Cronbachα系數為0.670～0.800。該量表共6個維度28個條目，分別為建立和諧關系（6個條目）、敏銳傾聽（5個條目）、確認患者問題（5個條目）、共同參與（4個條目）、傳遞有效信息（3個條目）及驗證感受（5個條目）。采用Likert 4級評分法,按從不～總是分別賦值1～4分，其中條目17～22反向計分。總分28～112分，得分越高，說明受試對象的臨床溝通能力越好。本研究中該量表總Cronbachα系數為0.914，各維度的Cronbachα系數為0.677～0.867。

1.3 資料收集方法 本研究采用線上問卷或現場問卷調查的方式，由經過統一培訓的課題組成員發放問卷。調查員首先向受試對象解釋本研究的目的和意義、問卷填寫方法、注意事項等，獲得其知情同意后，發放問卷，由受試對象獨立填寫。現場調查問卷當場發放，當場回收。電子版問卷采用問卷星平臺編 制（https://www.wjx.cn/m/25167592.aspx），由 調 查者聯系各醫院實習隊長，組建微信群，發放問卷鏈接或二維碼，受試對象自行填寫后在線提交。共發放紙質版問卷246份，回收有效問卷239份；共回收電子問卷354份，其中有效問卷302份；共計有效回收率為90.2%。

1.4 統計學方法 紙質版問卷采用Epidata 3.1錄入數據并導出至SPSS，電子版問卷數據直接導出至SPSS，整合后采用SPSS 20.0分析數據。符合正態分布的計量資料采用±S描述，計數資料采用頻數、構成比描述；共情、正念與臨床溝通能力的相關關系采用Pearson相關性分析檢驗；采用AMOS 23.0建立結構方程模型，并用Bootstrap法對中介效應模型進行驗證。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 541名護生，年齡（21.01±1.39）歲，其中男39名（7.2%），女502名（92.8%）；多為高中生源，325名（60.1%）；72名（13.3%）為獨生子女；實習醫院等級：三級甲等313名（57.9%），三級乙等147名（27.2%），二級甲等81名（14.9%）；144名（26.6%）為學生干部；戶籍所在地多為農村，407名（75.2%）；家庭經濟情況以一般居多，445名（82.3%）；實習時間：2～3月176例（32.5%），4～6個月284名（52.5%），＞6個月81名（15.0%）。

2.2 本組高職實習護生臨床溝通能力、共情能力、正念得分情況 本組高職實習護生臨床溝通能力總分為（87.10±10.05）分，正念總分為（120.68±10.16）分，共情能力總分為（54.94±9.33）分。見表1。

表1 高職實習護生臨床溝通能力、共情能力、正念得分情況

2.3 本組高職實習護生臨床溝通能力與共情能力、正念的相關性分析 由于正念、共情能力與護患溝通能力同時會受到混雜因素的影響，因此將年齡、學生來源、實習醫院等級、是否為學生干部、是否獨生子女、家庭經濟狀況等作為控制變量，進行偏相關分析。結果顯示，控制上述混雜因素影響后，高職實習護生臨床溝通能力總分與正念總分呈正相關（r=0.283，P＜0.001），與共情能力總分呈正相關（r=0.263，P＜0.001），正念總分與共情能力總分呈正相關（r=0.318，P＜0.001）。

2.4 共情能力在高職實習護生臨床溝通能力與正念間的中介作用 按照中介效應檢驗程序[15]考察共情能力在正念與臨床溝通能力之間的中介作用。首先建立臨床溝通能力對正念的回歸方程，結果顯示正念可以正向預測臨床溝通能力（β=0.270，P＜0.001）；其次建立共情能力對正念的回歸方程，結果表明，正念也可以正向預測共情能力（β=0.368，P＜0.001）；最后建立護患溝通能力對正念和共情能力的回歸方程，結果發現，共情能力對臨床溝通能力有預測作用（β=0.242，P＜0.001），由于共情的引入，正念對臨床溝通能力的的主效應減小，β值從0.270下降到0.185，提示共情能力在正念與護患溝通能力的關系中起到部分中介作用，中介效應為0.089，占總效應的33.0%（0.368×0.242/0.270）。見表2。

表2 共情能力的中介作用檢驗結果

2.5 共情在高職實習護生正念及臨床溝通能力間中介作用的驗證 采用AMOS 23.0建立結構方程來檢驗共情在高職實習護生正念與臨床溝通能力之間的中介作用。根據中介效應檢驗的結果，以正念為自變量，同時將觀察、描述、有覺知的行動、不判斷、不反應5個維度作為正念的潛變量指標；以共情能力為中介變量，同時將觀點采擇、想象力、同情關心和個人痛苦4個維度作為共情能力的潛變量指標；以臨床溝通能力為因變量，同時將建立和諧關系、敏銳傾聽、確認患者問題、共同參與、傳遞有效信息及驗證感受6個維度作為臨床溝通能力的潛變量指標，建立結構方程模型（見圖1）。采用極大似然法檢驗模型的擬合程度，并根據模型的修正指標對模型進行多次修正，添加4條路徑后，模型擬合結果顯示，相對卡方（CMIF/DF）=2.05，擬合優度指數（Goodness of Fit Index，GFI）=0.934，調整擬合優度指數（Adjusted Goodness of Fit Index，AGFI）=0.901，規范擬合指數（Normed Fit Index，NFI）=0.906，增量擬合指數（Incremental Fit Index，IFI）=0.949，比較擬合指數（Comparative Fit Index，CFI）=0.949，近似誤差均方根（Root Mean Square Error of Approximation，RMSEA）=

0.058，各項擬合指標均在可接受范圍內[16]，表明模型擬合度良好，模型可接受。最后使用Bootstrap檢驗，設置自抽樣次數2000迭代，CI為95%，結果顯示Bootstrap 95%CI均未包含0，且Z＞1.96，說明共情能力的部分中介效應模型成立,與回歸檢驗結果相同。路徑分析結果顯示：共情能力在正念與臨床溝通能力間的直接效應為0.131，間接效應為0.295（0.611×0.483），總效應為0.426。見表3。

圖1 共情能力在正念與臨床溝通能力間的中介效應結構方程模型及各路徑標準化系數

表3 共情能力在高職實習護生正念與臨床溝通能力間的中介效應

3 討論

3.1 本組高職實習護生臨床溝通能力、正念、共情能力均處于中等偏上水平 本研究結果顯示，本組高職實習護生的臨床溝通能力總分為（87.10±10.05）分，與量表總分中間值70.00分相比，處于中等偏上水平；高于以往報道結果[17-18]，可能與這幾年高職護理教育越來越注重人文溝通有關。本研究結果顯示，本組高職護生的正念總分為（120.68±10.16）分，與量表總分中間值117.00分比較，處于中等偏上水平；略高于王曉敏等[19]對本科護生的調查結果。究其原因，本次調查選擇的是已實習滿2個月的護生，已經能夠基本熟悉和適應醫院環境，因此能夠有更多的心理能量去觀察自身及身邊事物。本組高職護生共情總分為（54.94±9.33）分,與量表總分中間值44.00分比較,處于中等偏上水平，與李青文等[20]對護理專業大學生的調查結果一致。可能與護理教育一直在強調人文關懷有關。

3.2 本組高職實習護生臨床溝通能力、正念、共情能力的相關關系 本研究結果顯示，本組高職實習護生正念與臨床溝通能力總分呈正相關（r=0.283，P＜0.001），即正念水平越高的高職護生，其臨床溝通能力越好；與張烜等[6]的研究結果相似。究其原因，在溝通中必須時刻關注交流對象的面部表情、語音語調以及情感變化等，而正念練習的就是對當下時時刻刻的覺知，正念水平高的人更善于捕捉細節以及具有對情緒、情感敏銳的洞察能力，因此正念水平高的人，其臨床溝通能力也更強。本組高職實習護生的共情能力與臨床溝通能力總分呈正相關（r=0.263，P＜0.001），表明共情能力越強的高職實習護生，其臨床溝通能力越好。共情能力水平高的人更能感知他人情緒、情感狀態，從而更懂得家屬或患者的心理需求并積極回應，因此溝通也能更及時、順暢。翟春曉等[21]的研究也論證了共情能力對護生護患溝通能力有著顯著的促進作用。本組高職實習護生的正念與共情能力總分呈正相關（r=0.318，P＜0.001），即正念水平越高，共情能力越強。究其原因，在正念訓練中對情緒以及自動化意識的識別和擺脫沉浸，可以從認知和情緒2方面對共情各維度產生影響，例如增強識別他人情緒的能力以及降低自身相應的情緒反應[9]。

3.3 共情能力在高職實習護生正念與臨床溝通能力間的中介作用 本研究結果顯示，共情在高職實習護生正念及臨床溝通間起部分中介作用，中介效應占總效應的33.0%。表明高職實習護生的正念既可以直接影響其臨床溝通能力，也可以通過共情能力來間接影響。究其原因，正念應對模型理論認為，個體即使在面對負面事件時，開放、不評判的態度可以拓展個體對事件的認知，更容易對他人的情緒引發共情[7]；而共情是醫患溝通的重要途經[22]。在臨床情境中，護患關系的建立取決于有效溝通，良好的溝通依賴于在護理工作中對患者狀態的關注和理解，其中共情是動力因素，具有良好的共情能力的護生能夠將自己替代性地置身于患者的經歷中，促使其從患者角度考慮問題。但共情需要個體將注意力專注于另一個體，并對其內在的潛在狀態時刻保持注意以及情感上的靈活性，而這正是正念所特有的標志性元素。因此，正念不僅可以對護生的臨床溝通產生直接影響，而且還可以與共情共同影響臨床溝通。

建議高職院校教育工作者重視正念、共情對提高護生臨床溝通能力的積極影響。將正念培育作為一種高校心理育人的新方式[23]，在高校內開展各種形式的正念教育，例如在大學生心理健康課融入正念內容[24]，在學習管理系統中提供正念冥想練習，或者直接開設正念團體輔導、開展專題講座；也可以將正念練習融入體育課程以及在護理課程中增加對精神護理的正念干預等。網絡正念課程也能提高參與者的正念水平[25]，正念訓練也可以作為傳統教育形式的補充。在將正念融入日常育人時，還要注意在護理服務、護理禮儀、護理技術中滲透共情教育[26]。通過以上方式，除了養成護生良好的情緒管理能力，還能使護生在臨床人際關系中更能感受他人、理解他人，促進臨床溝通能力的提升。

4 本研究的不足

本研究的不足之處在于僅調查了福建省3所公立高職院校的實習護生，樣本代表性還不夠，樣本量也需進一步增加，未來的研究可以擴大調查面，增加樣本量；此外正念對護患溝通能力的影響可能還涵蓋其他的變量，可以在今后的研究中進一步探討。