ICU患者壓力性損傷預防的最佳證據總結

秦鴻利，趙震，王艷芳，盧穎，王志霞，李黎明

（1.河南省人民醫(yī)院a.護理部；b.急危重癥醫(yī)學科；c.胃腸外科，河南 鄭州450003；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 藥物臨床試驗中心，廣東 廣州510515）

2016年4月美國壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP）將壓瘡更名為壓力性損傷，并對其進行了重新定義[1]，指出其是發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設備接觸處。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯合剪切力可導致壓力性損傷出現。壓力性損傷的發(fā)生不僅對患者預后產生不良影響，增加患者的痛苦和經濟負擔，同時也影響患者和家屬對護理工作的滿意度，降低護理質量[2]。重癥監(jiān)護室（intensive care unit,ICU）患者由于意識不清、病情危重和長期臥床等因素，其壓力性損傷發(fā)生率是普通病房患者的2～3倍[3]，約為11.9%～36%[4]。因此，預防患者壓力性損傷在ICU護理工作中十分重要。目前臨床上預防壓力性損傷的指南很多[5-12]，適用人群多為全院患者，而專門針對ICU患者壓力性損傷預防的指南相對缺乏。因此，本研究將對當前預防ICU患者壓力性損傷的相關證據進行總結、評價和分析，制定規(guī)范化的預防策略，以期為臨床提供參考，幫助護理人員做出科學的決策。

1 資料與方法

1.1 問題確立 根據澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據應用的要求,以PIPOST模式，構建此次循證護理的問題[13]，即P（population）：ICU患者；I（intervention）：壓力性損傷預防的最佳證據；P（professional）:臨床醫(yī)護人員；O（outcome）：壓力性損傷的發(fā)生率；S（setting）：重癥監(jiān)護病房；T（type of evidence）:指南、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗和專家共識。

1.2 證據檢索 以ICU、“危重癥患者”、“重癥患者”、“重癥監(jiān)護室”、“重癥加強治療”、“壓瘡”、“褥瘡”、“壓力性損傷”、“預防”為中文檢索詞，“ICU/intensive care units/surgical intensive care/intensive care/critical care/critically ill/critical illnesses/”“decubitus/pressure sore/pressure injury/bed sore/pressure ulcer”“relie*/reduct*/prevent*”為英文檢索詞，按照“6 S”證據模型[14]，進行計算機證據檢索。檢索的數據庫為：JBI、Up To Date、BMJBest Practice、國際指南 圖 書 館 （Guidelines International Network，GIN）、美國指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、EMbase、醫(yī)脈通、萬方數據庫、中國知網、中國生物醫(yī)學文獻數據庫，并補充搜索了加拿大安大略注冊護士網（Registered Nurses’Association of Ontario，RANO）、美國壓力性損傷專家咨詢小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）、歐洲壓力性損傷專家咨詢小組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）、環(huán)太平洋壓力性損傷聯盟合作（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）、 傷 口 愈 合 協 會（Wound Healing Society，WHS）和美國傷口造口失禁護理協會（Wound,Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN）官方網站。檢索時限為建庫至2020年2月6日。

1.3 證據的納入、排除標準 納入標準：研究對象為ICU患者，對于研究對象為成人住院患者，但所描述證據同時適用于ICU患者的也予以納入；涉及壓力性損傷評估和預防的研究；結局指標包含壓力性損傷的發(fā)生率；研究類型為指南、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗和專家共識；語種為英文或中文。排除標準：燒傷重癥患者；文獻類型為研究計劃書、草案、報告書、會議論文、摘要；評價為C級的指南；無法獲取全文的文獻。

1.4 文獻質量評價標準 指南的質量評價：采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）[15]。共包括6個領域23個主要條目，以及2個總體評估條目，每個條目均按7分劃分等級（1代表很不同意，7代表很同意）。每個領域得分等于該領域中每一個條目分數的總和，并標準化為該領域可能的最高分數的百分比。每個領域的標準化百分比=（實際得分-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%，得分越高，指南質量越高。共分為3個推薦等級：A級，6個領域得分≥60%，為強烈推薦；B級，至少3個領域得分為30%～60%，為推薦；C級，至少3個領域的得分≤30，為暫不推薦[16]。

系統(tǒng)評價的質量評價：采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價標準（2016）[17]對納入文獻進行11個條目的評價，并做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷，確定文獻質量。 隨機對照試驗的質量評價：采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機對照試驗評價標準（2016）[18]對納入文獻進行13個條目的評價，并做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷，確定文獻質量。專家共識的質量評價：采用澳大利亞JBI專家共識的質量評價工具（2016）[19]對納入文獻進行6個條目的評價，并做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷，確定文獻質量。證據總結、最佳實踐信息冊和推薦實踐追溯文獻中證據對應的原始文獻，根據原始文獻研究類型選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）內相對應的評價標準[20]。

1.5 文獻質量評價過程 選擇團隊內2名參加過南方醫(yī)院JBI循證護理合作中心舉辦的“中英合作循證護理師資培訓班”，并獲“臨床循證護理師”證書的研究員和2名參加過循證系統(tǒng)培訓的研究生獨立完成文獻質量的評價。指南的評價由4名研究員共同參與。其他類型文獻由2名研究員參與評價，當意見不一致時，與第3位研究員商議決定納入或剔除。最后通過團隊開會討論對所有文獻做出最終的納入或排除決定。當不同來源的證據結論沖突時，本研究遵循的納入原則為循證證據優(yōu)先，高質量證據優(yōu)先，最新發(fā)表權威文獻優(yōu)先[21]。

1.6 證據等級及推薦類別 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據分級及推薦級別系統(tǒng)（2014）對納入的證據等級及推薦級別進行評價[22]。根據研究設計類型的不同，將證據等級劃分為Level 1～5，并根據研究設計的嚴謹性與可靠性，將推薦等級劃分為A級推薦（強推薦）與B級推薦（弱推薦）。本研究團隊共納入8名研究人員，其中4名在ICU工作年限超過12年，正高職稱2名，副高職稱3名，中級職稱3名，研究生以上學歷6名，醫(yī)生1名，國際傷口造口師2名。通過團隊多次討論形成證據的最終推薦級別。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 共納入文獻14篇，其中指南7篇[5-11]、證據總結1篇[23]、系統(tǒng)評價2篇[24-25]、隨機對照試驗3篇[26-28]、專家共識1篇[29]，見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入研究的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入7篇指南，由4名研究員分別獨立評價，各領域標準化百分比及2項綜合評價的平均得分見表2。

表2 本研究納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質量評價結果 本研究評價的3篇系統(tǒng)評價，2篇來源于CINAHL[24-25]，1篇來源于證據總結中證據對應的原始文獻[30]。其中，Fulbrook等[24]的研究除了條目3“采用的檢索策略是否恰當？”和條目4“研究論文的來源是否恰當？”的評價為“不清楚”外，其他條目的評價結果均為“是”，研究設計比較完整，整體質量較高，準予納入；Tayyib等[30]的研究除了條目3為“不清楚”外，其他條目的評價均為“是”，研究設計比較完整，整體質量較高，準予納入；Walia等[25]的研究，除了條目3、條目4、條目7“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差？”的評價結果為“不清楚”和條目6 “是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價？”為“否”外，其他條目評價結果均為“是”，研究設計比較完整，整體質量較高，準予納入。

2.2.3 隨機對照試驗的質量評價結果 本研究評價的3篇隨機對照試驗，1篇來源于PubMed數據庫[26]，1篇來源于中國生物醫(yī)學文獻數據庫[27]，1篇來源于萬方數據庫[28]。其中，Manzano等[26]的研究除了條目4“是否對研究對象采取了盲法？”、條目5“是否對干預者采取了盲法？”和條目6“是否對結果測評者采取了盲法？”的評價結果為“不清楚”外，其他條目的評價均為“是”，研究設計比較完整，整體質量較高，準予納入；蔣琪霞等[27]的研究除了條目5、條目6及條目7“除了要驗證的干預措施，各組接受的其他措施是否相同？”的評價結果為“不清楚”外，其他條目的評價均為“是”，研究設計比較完整，整體質量較高，準予納入；王曉慧等[28]的研究結果除了條目2“分組方案是否采取了分配隱藏？”和條目4、5、6的評價結果為“不清楚”外，其他條目的評價均為“是”，研究設計比較完整，整體質量較高，準予納入。

2.2.4 專家共識的質量評價 本研究評價的1篇專家共識來源于美國傷口造口失禁護理協會（Wound,Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN）[29]，該專家共識除了條目4“陳述的觀點是否基于分析的結果？觀點的表達是否具有邏輯性？”的評價結果為“不清楚”和條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”的評價結果為“否”外，其他條目的評價均為“是”，研究設計比較完整，整體質量較高，準予納入。

2.3 最佳證據總結 通過對ICU患者壓力性損傷預防的證據進行匯總，最終從風險評估、培訓、裝置的使用、體位變換與臥位、早期活動、營養(yǎng)計劃、失禁患者皮膚護理和預防性敷料的使用8個方面形成了40條最佳證據，見表3。

表3 ICU患者壓力性損傷預防的最佳證據總結

3 證據匯總分析

3.1 風險評估 全面、科學的風險評估是預防壓力性損傷發(fā)生的第一步[31]。第1—第8條證據分別從評估患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素和開展全面的皮膚評估，并建議應用有效而可靠的量表對患者進行壓力性損傷風險篩查，以幫助及時發(fā)現壓力性損傷高風險患者。目前國內外臨床上主要使用的壓力性損傷風險評估工具有Braden、Norton和Waterlow量表[32-34]。Braden量表在臨床上應用最廣泛，但該量表對預防內外科、骨科以及老年長期臥床住院患者的壓力性損傷起到了很好的效果[35]；Norton評分表和Waterlow評分表在ICU較少應用，Norton評分表在手術中應用效果尚佳[36]，Waterlow評分表則對預防長期臥床的老年患者壓力性損傷效果突出[37]。臨床上還未形成統(tǒng)一的、信效度較高的用于評估ICU患者壓力性損傷的風險評估量表，需要進一步研究探討。

3.2 培訓 第9—第10條證據NICE[7]、WOCN[8]、RANO3項指南[9-10]、WOCN專家共識[29]，均推薦對醫(yī)務工作者和看護者進行壓力性損傷預防相關知識的培訓,包括壓力性損傷高危人群的識別、全面進行皮膚評估的方法、翻身的策略、壓力性損傷的預防，分類和確定、教會患者及其家屬預防壓力性損傷相關知識等。但目前由于新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，國內ICU病房實行“無陪護”制度，對家屬壓力性損傷的預防知識培訓欠佳。科室應該積極探索線上培訓方式[38-39]，進一步完善對家屬的培訓學習。

3.3 裝置的使用 科學的使用減壓裝置是預防壓力性損傷的重要措施，但對重癥患者選擇什么類型的減壓裝置尚無明確規(guī)定[40]。第11—第17條證據從文獻中總結了適用于ICU患者減壓裝置的種類、材料、質地、形狀和使用方法，為醫(yī)護人員提供參考，確保減壓裝置的正確使用，避免進入使用誤區(qū)，影響壓力性損傷預防的效果。同時也需要根據科室實際配置情況和患者喜好，為其選擇合適的減壓裝置。

3.4 體位轉換與臥位 第18—第25條證據指出在為患者變換體位或臥位前，要充分考慮患者正在使用的壓力再分布支撐面、組織耐受度、活動及移動能力、總體醫(yī)療狀況、全部治療目標、皮膚狀況和舒適度因素，確定體位變換的頻率、角度和床頭抬高的度數。并建立翻身時間卡片，提高護理人員翻身執(zhí)行率。翻身作為一個簡單易行的預防壓力性損傷的措施，在臨床上廣泛使用，但目前尚不清楚能夠有效預防壓力性損傷的最佳翻身時間間隔[41]。現有證據無法證明間隔短時間（2～3 h）頻繁翻身對于預防壓力性損傷的效果優(yōu)于間隔長時間（4～6 h）翻身[42]。多項研究建議對使用常規(guī)床墊臥床的壓力性損傷高風險患者至少每2 h翻身1次；有氣墊床的情況下，每4 h翻身1次[9，26-27]。總之，應綜合評估患者的實際情況，制定個性化的體位和臥位轉換策略。

3.5 早期活動 第26條證據RANO指南表明若病情允許[9-10]，建議盡早減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用，促進患者早期活動，有利于減少壓力性損傷的發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用可以使患者感覺障礙，無法對皮膚損害或身體疼痛做出有效的回應[9]。因此，需要持續(xù)使用有效的疼痛評估工具監(jiān)測患者疼痛的變化[10]，配合鎮(zhèn)靜評估和醫(yī)生每日床旁喚醒，盡早停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用。但目前國內疼痛評分多采用主觀評估工具，如：疼痛數字評分法和面部表情疼痛量表[43]，較少使用客觀評估工具，以致疼痛評估效果欠佳，需要進一步探討適合ICU患者疼痛評估的量表。

3.6 營養(yǎng)計劃 第27—第31條證據描述了為患者實施個性化的護理營養(yǎng)計劃，保障足夠的蛋白質、卡路里、適當補充維生素和礦物質的攝入，預防壓力損傷的發(fā)生[5，10-11]。鼓勵壓力性損傷高風險患者每日攝入足夠的液體[5]；當3餐無法滿足機體需求時，應在2餐之間添加強化食品和/或高熱量、高蛋白口服營養(yǎng)補充食品或采取經腸內或腸外營養(yǎng)支持[5，10]。對脫水、體溫升高、嘔吐、大汗、腹瀉或傷口重度滲出的患者額外進行補液[5]。由于ICU患者機體處于較強應激狀態(tài)，使分解代謝過程加快，容易導致營養(yǎng)不良[44]。組織營養(yǎng)缺乏致使患者的正常皮膚失去功能，進而引發(fā)組織的壞死破潰，發(fā)生壓力性損傷[45]。因此，保障ICU危重患者營養(yǎng)支持至關重要。

3.7 失禁患者皮膚護理 第32—第37條證據描述了應及時使用pH平衡、不敏感的皮膚清洗劑清潔失禁患者皮膚，不可用力擦洗或按摩患者皮膚，保持清潔干燥，并使用皮膚屏障保護產品（禁用二甲基亞砜軟膏）保護患者皮膚，降低患者壓力性損傷的發(fā)生率，為臨床護士預防患者失禁性皮炎和壓力性損傷的發(fā)生提供參考。泮伊麗[46]和蔣慶麗[47]實施結構化皮膚護理管理模式,研究結果同指南證據[5，7，9-10]，有助于降低重癥監(jiān)護室大便失禁患者壓力性損傷及失禁性皮炎發(fā)生率,提高護理的安全性。

3.8 預防性敷料的使用 第38—第40條證據強調早期在骨隆突處、骶尾部、腳跟、枕部和醫(yī)療器械接觸部位使用預防性敷料（硅泡沫敷料或聚氨酯泡沫敷料），預防壓力性損傷[5，8，23-24，29]。當預防性敷料出現破損、錯位、松動或過濕時，應及時予以更換[5]。建議綜合考慮醫(yī)院護理配備、敷料的功效和特性、患者皮膚情況及經濟情況，為患者選擇合適的敷料使用方案。

4 結論

本研究以解決臨床實際問題為出發(fā)點，總結了目前關于ICU患者壓力性損傷預防的最佳證據，包括風險評估、培訓、減壓裝置的使用、體位變換與臥位、早期活動、營養(yǎng)計劃、失禁患者皮膚護理和預防性敷料的使用8個方面，為ICU醫(yī)護人員預防患者壓力性損傷提供了循證依據。但本研究納入的文獻主要為外文文獻，由于國情不同，證據的適用性和推廣性需要進一步實踐驗證。建議在臨床科室應用證據之前，臨床護理人員須根據FAME原則[22]，即證據的可行性（F,feasibility）、適宜性（A,appropriateness）、臨床意義（M,meaningfulness）和有效性(E,effectiveness)，并結合專業(yè)判斷、患者的需求和偏好，有針對性的選擇最佳證據，降低ICU患者壓力性損傷的發(fā)生率，提高護理質量。