規律門診隨訪對腹膜透析患者高血壓控制率及相關疾病轉歸影響的回顧性分析

劉丹陽，艾軍，李丹，廖生武，朱清瑤，龔妮容，張婷婷，張廣清

（1.南方醫科大學南方醫院a.腎內科；b.門急診片區黨總支；c.院辦公室，廣東 廣州510515；2.南方醫科大學 護理學院，廣東 廣州510515）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）相對于血液透析，具有更低的費用和更高的社會參與度[1-2]，同時也可降低接觸傳播型傳染病發生的風險[3]；另一方面，居家操作缺少醫護人員專業及時的指導，由于病情的動態變化，成為影響患者透析效果的主要風險之一。腹膜透析患者定期門診隨訪通過醫護人員對其治療效果的各項評估，可及時調整治療方案，有效降低住院和腹膜透析失敗等事件的發生，腹透患者門診隨訪率是衡量一個腹膜透析中心管理水平的重要指標[4]。盡管已有研究報道了門診隨訪頻率對腹膜透析患者轉歸的影響[5-7]，但這些研究通常為橫斷面研究或隨訪時間較短的回顧性研究，據筆者檢索文獻所知，尚未見隨訪頻率與腹膜透析患者預后中起重要作用的指標——高血壓的相關關系的詳細報道。高血壓是腹膜透析患者的一個突出問題，患病率在80%～90%[8-9]，影響患者的腎功能和透析充分性，與死亡、心血管事件的發生存在緊密的關聯[10]。為此開展了這項單中心、回顧性隊列研究，納入本中心2009年1月—2019年12月的腹膜透析患者，探究本中心門診隨訪的特點、隨訪的規律性對高血壓控制率、可控的相關因素及相關疾病轉歸的影響，以進一步加深專科醫護人員對規律隨訪重要性的認識，不斷提高各腹膜透析中心的門診隨訪質量。

1 研究對象

選取2009年1月—2019年12月在南方醫院腎內科隨訪管理的526例腹膜透析患者作為研究對象。本研究已通過醫院倫理委員會的批準（倫理號NFEC-2019-191）。

納入標準：（1）臨床診斷為終末期腎病；（2）在本中心接受腹膜透析管置入術，透析時長≥3個月；（3）年齡16～80歲；（4）知情同意參加本研究。排除標準：（1）置管3個月內發生高血壓相關疾病(退出腹膜透析、心力衰竭、心血管疾病)；（2）置管后未在本中心或其他醫院進行任何隨訪，無法獲取研究相關臨床資料。剔除標準：（1）研究所需資料缺失無法找回；（2）研究所需資料出現明顯錯誤無法核實。

2 方法

2.1 隊列隨訪和資料收集方法 通過查閱病歷收集患者的各項基線資料、隊列隨訪期間的家庭和診室血壓情況、心力衰竭、心血管疾病（心絞痛、心肌梗死、腦梗死）的發生記錄。基線資料包含：年齡、性別、體質量指數（BMI）、開始腹膜透析時間、腎病的原發病、尿素清除指數（Kt/V）、平均動脈壓（MAP，反映高血壓和心臟水平）、是否合并高血壓、降壓藥的種類。終止標準：當患者退出腹膜透析（血液透析、腎移植、死亡）或到2019年12月31日則隊列研究結束。

截止到隊列研究結束時，對仍未退出腹膜透析治療的患者（生存分析中的刪失數據）進行高血壓相關可控影響因素的橫斷面調查。調查內容包含：降壓藥服藥依從性（MMSE-8依從性量表）、目前是否吸煙和飲酒、飲食偏好、運動頻率、情緒狀況（醫院焦慮抑郁量表HADS）。高血壓控制定義為家庭收縮壓＜135 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且舒張壓＜85 mmHg[9]、持續2個月以上直至研究結束。

2.2 分組方法 本中心對門診隨訪患者，實行由腹膜透析專科護士主導的病情評估和自我護理知識再培訓，其中關于血壓隨訪管理的方案見圖1。國內多數腹膜透析中心建議患者至少3個月參與門診隨訪1次[5，11]。通過查詢本中心腹膜透析患者在醫院門診系統的就診記錄，將≥1次/3月的患者定義為規律隨訪組，隨訪＜1次/3月定義為非規律隨訪組。

圖1 本中心腹膜透析患者隨訪管理模式

2.3 結局指標 本研究的主要結局指標為高血壓控制率。次要結局指標包括高血壓相關疾病（退出腹膜透析、心力衰竭、心血管疾病）、高血壓相關可控因素。

2.4 統計學方法 采用EpiData 3.1進行數據錄入，SPSS 21.0進行統計學分析。定量資料呈正態分布使用均數±標準差表示，非正態分布則使用中位數和四分位數間距；定性資料使用頻數和構成比表示。獨立樣本t檢驗（正態分布資料）、卡方檢驗（定性資料）或者秩和檢驗（非正態分布資料和等級資料）用于規律隨訪組與非規律隨訪組的基線資料和高血壓相關可控因素比較。Logistic回歸用于分析規律隨訪對高血壓控制的影響。Cox回歸用于分析規律隨訪對高血壓相關疾病轉歸的影響。檢驗水準α=0.05。

3 結果

3.1 2組患者的基線資料 2009年1月—2019年12月，共有686例終末期腎病患者在本中心接受了腹膜透析管置入術，160例患者未進行隨訪、置管3個月內退出或發生心血管疾病，存在缺失或明顯錯誤的資料通過回溯住院及門診病歷系統、腹膜透析患者隨訪數據庫和紙質病歷全部找回和核實，無剔除病例。本研究最終納入526例患者，中位隨訪時間為28.0（13.0，52.0）月，2組患者高中以上學歷和城市居住的比例差異有統計學意義（P＜0.05），其他臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組腹膜透析患者的基線資料

3.2 規律隨訪對腹膜透析患者高血壓控制的影響納入所有研究對象，采用Logistic回歸分析規律隨訪對腹膜透析患者高血壓控制的影響。單變量分析顯示，規律隨訪與腹膜透析患者高血壓控制正相關（OR=1.765，95%CI：1.148～2.714，P=0.010）；多變量分析顯示（調整變量：年齡、性別、常居住地、學歷）規律隨訪仍為腹膜透析患者高血壓控制的獨立影響因素（OR=1.705，95%CI：1.090～2.666，P=0.019）。

為了進一步分析規律隨訪對高血壓控制的影響，將所有患者按照年齡、透析時長(月)和性別分組，比較規律隨訪在不同人群中對高血壓控制率的影響：規律參加門診隨訪的老年人高血壓控制率高于非規律隨訪組（33%VS 11.5%，P=0.007）；規律隨訪的女性高血壓控制率高于非規律隨訪組（24.4%VS 13.5%，P=0.038），而男性規律隨訪對于其高血壓控制沒有影響（P=0.087）；隨訪1年以上，2組的高血壓的控制率從差異無統計學意義（P=0.809）轉變為規律隨訪組更高（P≤0.026）。見圖2—圖4。

圖2 隨訪頻率對不同年齡層患者高血壓控制率的影響

圖3 隨訪頻率對不同性別患者高血壓控制率的影響

圖4 隨訪頻率對不同隨訪時長患者高血壓控制率的影響

3.3 隨訪頻率對腹膜透析患者高血壓相關疾病轉歸的影響 526例患者隨訪期間，237例患者退出（79例死亡，67例轉血液透析，99例腎移植），60例發生了心血管疾病（心肌梗死、心絞痛、腦梗死），117例出現過心力衰竭。

納入所有研究對象，采用Cox回歸分析規律隨訪對腹膜透析患者退出（血液透析、腎移植、死亡）、心力衰竭以及心血管疾病（心絞痛、心肌梗死、腦梗死等）的影響。單變量及多變量分析顯示，規律隨訪與腹膜透析患者退出腹膜透析、心力衰竭和心血管疾病均無相關性（P＞0.05）；而男性（HR=1.456，95%CI：1.112～1.910，P=0.006）、心血管疾病（HR=1.723，95%CI：1.243～2.387，P=0.001）增加了患者退出腹膜透析的風險。見表2。

表2 規律隨訪對腹膜透析患者高血壓相關疾病轉歸影響的Cox回歸分析

3.4 門診隨訪對腹膜透析患者高血壓相關可控因素的影響 對隨訪隊列中截至研究終止仍在繼續腹膜透析治療283例研究對象，進行了高血壓可控相關因素的調查。規律隨訪組的飲酒患者比例低于非規律隨訪組（P=0.037），低鹽飲食患者比例高于非規律隨訪組（P=0.001），抑郁得分高（P=0.001）及抑郁陽性率較高（P＜0.001），2組的降壓藥服藥依從性、吸煙比例、鍛煉頻率則差異沒有統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組腹膜透析患者高血壓的可控影響因素比較

4 討論

4.1 規律隨訪可提高腹膜透析患者的高血壓控制率 從對526例患者的回顧性分析數據中看到，滿足隨訪≥1次/3月的患者占52.3%，低于蘇春燕等的研究數據[6]，高于蔡青利的研究數據[7]。腹膜透析患者多為居家透析，醫護人員對腹膜透析患者有效的長期隨訪管理，是提高腹膜透析質量的關鍵[12-13]。多項研究表明，定期門診隨訪對腹膜透析患者的長期生存影響顯著，包括相關實驗室指標及生活質量方面[5-7]。但據筆者所知，尚無研究詳細探討門診隨訪頻率與腹膜透析患者高血壓相關內容的關聯。當患者進入終末期腎病階段后，高血壓的患病率進一步升高，且腹膜透析患者高血壓的患病率較血液透析患者更高，為70%～93%，其中77%的接受藥物治療的患者血壓仍不達標[8-9]。

為了給腹膜透析患者的血壓管理提供新思路，本研究分析了規律隨訪對腹膜透析患者高血壓控制率的影響。本研究顯示，規律隨訪是腹膜透析患者高血壓控制的獨立影響因素（OR=1.705，95%CI：1.090～2.666，P=0.019），規律隨訪在降壓藥種類沒有統計學差異的情況下（P=0.154），規律隨訪組的高血壓控制率明顯高于非規律隨訪組。將所有患者按年齡分層，規律參加門診隨訪的老年人高血壓控制率更高（33.0%VS 11.5%，P=0.007）；規律隨訪的女性高血壓控制率更高（24.4%VS 13.5%，P=0.038）；規律隨訪1年以上，高血壓控制率更理想（P≤0.026）。本研究結果提示，規律參加隨訪的時間越長，對于高血壓的控制越有益；女性和老年人隨訪質量和高血壓控制率更高可能與其沒有工作的比例更高，有更多的可支配時間，因而依從性和自我管理能力更高有關[17-18]。

4.2 規律隨訪對高血壓相關疾病轉歸無影響 本研究組分析了規律隨訪對腹膜透析患者高血壓相關心血管疾病、退出腹膜透析的影響。腹膜透析患者退出腹膜透析的主要原因為心血管疾病。過高的血壓導致腹膜透析患者更高的心血管疾病發生率和死亡率[10]。本研究發現，在是否規律隨訪對腹膜透析患者退出腹膜透析、心血管疾病和心力衰竭的發生影響的Cox回歸分析中，并無統計學意義，這與胡錦錦等[5]的2020年的研究結果一致。可能隨著疾病的進展，其他因素對患者生存的影響更大，同時也從側面反映了本中心目前的隨訪質量有待提高。而男性、心血管疾病增加了退出的風險，可以考慮從注重男性患者的隨訪重要性教育入手改善其預后。此外，對于血壓控制并未能顯示出與患者生存的影響，可能與本研究所定義的血壓控制目標有關，有研究提出，腹膜透析患者的目標血壓應較一般人群低，血壓控制在120～130/70～80 mmHg可有效改善其透析充分性，保護殘余腎功能[19]。

4.3 規律隨訪可改善高血壓相關因素 高血壓受到多種相關因素的影響，包括可控因素和非可控因素，常見的可控因素包括鈉鹽攝入、體質量、吸煙、飲酒、運動和情緒[20]。規律隨訪通過改善腹膜透析患者高血壓的相關可控因素進而改善血壓的水平。在對規律隨訪對于高血壓可控影響因素的影響分析中，本研究發現，規律隨訪組飲酒的比例更低，更偏向于低鹽的飲食；其抑郁得分及抑郁陽性率更高，但25例抑郁陽性的患者中19（76%）例為輕度抑郁，盡管證據級別較低，既往多數研究認為，包括抑郁在內的精神壓力可通過激活交感神經升高血壓，因而我們的數據尚不能得出抑郁可改善高血壓的結論[18]，但結果提示在隨訪過程中應加強對患者的心理疏導。由于高血壓在腹膜透析患者中的普遍性，致使大部分患者都非常重視血壓，2組患者的降壓藥服藥依從性并不具有差異（P=0.295）。近年來，由于國家政策的支持以及腹膜透析技術的進步，腹膜透析治療可使患者擁有與血液透析相當的生存率，并能更好地保留殘余腎功能，得到進一步的發展[19]。未來應通過持續質量改進理念進一步規范門診管理，鼓勵患者堅持定期門診隨訪，不斷提高隨訪管理的水平[20]。

5 結論和不足

通過收集過去10年本中心526例腹膜透析患者資料，本研究首次詳細分析了規律隨訪與腹膜透析患者高血壓控制和相關疾病轉歸的關聯：規律參加門診隨訪可以有效提高腹膜透析患者高血壓控制率、改善高血壓的相關因素，但現有的門診隨訪管理水平未體現出規律隨訪與腹膜透析患者退出、心血管疾病、心力衰竭的相關性，未來應不斷提高隨訪的質量，鼓勵患者定期進行門診隨訪。

本研究較以往的研究隨訪時間更長、樣本量更大，提供了更客觀的證明。然而，仍然存在不足，主要體現在：僅簡單分析了是否規律隨訪與高血壓控制的作用，未探討隨訪質量的影響；由于研究時間跨度大，在基線期并未能收集高血壓相關可控影響因素的數據，不能和后來橫斷面的結果進行更合理的對比；回顧性研究難以分析因果關系，可能存在偏移風險；單中心的研究可能不具備全國的代表性。未來將開展多中心的隊列研究，進行更完善的設計，按隨訪的頻率和質量分組，進行更詳實的分析。

[致謝]感謝南方醫科大學生物統計學系安勝利教授對本研究的統計指導！