背部供皮區在大面積燒傷后期整復中的應用

李智明 黃遠發 方云德 柴勇

取皮、植皮是臨床治療燒傷后瘢痕畸形的常用手段[1-2]。要獲得較為理想的外形和功能矯正，需要中厚以上的皮片。但大面積燒傷患者供皮區相對緊張。我們自2009年6月至2012年6月，應用鼓式取皮機在背部多次、反復切取中厚皮片，移植修復中、大面積燒傷患者后期瘢痕畸形，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共52例，男28例，女24例，年齡2～47歲。燒傷面積在30%～85%之間，植皮部位包括頸部、胸腹部、會陰及四肢。

1.2 治療方法

瘢痕切除或松解后，測量皮膚缺損面積，在背部設計大小基本一致的取皮區，供皮區皮內注射1∶20萬腎上腺素生理鹽水，使用鼓式取皮機切取中厚皮片，并移植于受區，3-0絲線縫合固定于創周，妥善固定包扎，供皮區油紗覆蓋及厚棉墊加壓包扎。術后觀察供皮區滲出情況。2～3 d換藥，視創面滲出情況，于6～8 d去除外層敷料，改半暴露或行烘烤。待皮片成活良好后，佩戴彈力繃帶6～12個月，關節部位行功能鍛煉。

待首次修復6～12個月后，視背部皮源緊張程度及原供皮區恢復情況，可使用鼓式取皮機在背部其他區域或首次取皮區域再次切取相應大小的中厚皮片修復創面，具體操作同首次。如此，可反復多次在背部同一區域切取中厚皮片。

2 結果

52例患者術后隨訪1～2年，移植皮片均成活。植皮區皮膚質地柔軟、平整光滑，富有彈性，無明顯增生性瘢痕，肢體關節活動自如，功能和外觀恢復良好。供皮區愈合良好，無明顯瘢痕增生或增生輕微，部位相對隱蔽，對外形影響小。

3 典型病例

男性，6歲，因全身多處燙傷后瘢痕，影響功能及外觀。第一期先行會陰部瘢痕松解植皮，取背部中厚皮片2塊，各10 cm×20 cm，修復會陰部皮膚缺損。1年后二次手術，游離植皮糾正雙側下肢瘢痕攣縮。二次手術前查體：雙側下肢見多處植皮術后觀，左小腿腹側見條索狀瘢痕攣縮，大部分明顯高出皮面，色暗，質較硬。瘢痕切除后創面約10 cm×16 cm，用鼓式取皮機于背部前次取皮部位再次獲取薄中厚皮片，移植于左小腿創區，固定包扎。背部供皮區油紗覆蓋，厚棉墊加壓包扎。術后7 d供皮區予以半暴露，14 d后紗布自行脫落，創面愈合。術后1年隨訪，左小腿植皮區皮膚平整光滑、富有彈性，小腿屈伸活動無受限。背部供皮區較平坦，瘢痕增生輕微（圖1）。

圖1 多次取皮后的背部供皮區Fig.1 Donor site after several skin grafts

4 討論

近年來，多種外用藥物（如表皮細胞生長因子）相繼問世[3]，以及多種人工、生物敷料的大量應用，為創面修復治療提供了有效的手段。然而，對大面積皮膚缺損創面，還是要靠植皮來進行修復。對于大面積皮膚缺損的患者來說，大面積自體皮是最理想的皮源，但多次修復往往無足夠的皮源可供。

鼓式取皮機早已廣泛運用于臨床。在大面積皮膚缺損創面的修復中，我們以背部作為反復取皮的供區來源，發現其具有獨特的優點：①背部皮膚厚，皮膚質地優良，切取中厚皮片后愈合快，6～12個月即可恢復，與正常皮膚顏色、質地相近，可再次鼓式取皮機取皮，這為大面積燒傷后期瘢痕整形提供了大量的皮源。年幼患者，隨著生長發育，軀干及四肢的瘢痕會逐漸出現條索狀攣縮，影響正常的生長發育，需要在一定時限內進行多次修復，這與背部供皮區的恢復時間正好吻合。因此，背部反復取皮更適合作為此類患者的創面修復手段。②背部供皮面積較大，可滿足絕大部分創面的修復需要。本組中，我們一次性最大范圍取皮達30 cm×40 cm。③背部取皮后，患者能平臥加壓，可在一定程度上減輕瘢痕增生；可減少創面滲出，減少創面感染機會，非下肢手術可較早下床活動。④背部隱蔽，取皮后無瘢痕增生或瘢痕增生不明顯，患者無明顯的心理負擔。所以，以背部為反復供皮來源，在進行大面積皮膚移植時，可將其作為首選供區。

以背部為反復供皮區也存在不足之處：①術中需變換患者體位，取皮操作較繁瑣；②色澤上與原組織有一定差距，皮片后期存在不同程度的攣縮，特別是較薄的中厚皮片。③若切取的皮片較厚，愈合時間較長，后期仍有一定的瘢痕增生。

本方法的體會是，使用鼓式取皮機切取皮片時，需注意滾轉鼓面要徐緩，拉鋸動作要短、快、均勻，鼓的兩側壓力均勻，可切取厚薄均勻，平整且大張的高質量的中厚皮片，對創面不但能起到很好的修復，且術后植皮部位功能和外觀恢復較佳。另外，若術中發現取皮后供區創面有細小脂肪顆粒外露，考慮殘留真皮組織較少，創面愈合后可能形成增生性瘢痕，可間斷縫合脂肪外露區，取植皮后多余零碎小皮片，將其覆蓋供皮區，以加速其愈合及減少瘢痕增生。供區創面均可使用外用表皮細胞生長因子等，以促進上皮細胞生長和創面愈合。

綜上所述，選擇背部為反復供皮區，進行鼓式取皮，可修復大面積皮膚缺損創面，并獲得良好的功能及外觀。此外，供皮區部位隱蔽，創面愈合快，后期無瘢痕增生或瘢痕輕微增生。因此，該方法是修復大面積皮膚缺損的理想選擇，值得臨床推廣。

[1]黎鰲.手術學全集:整形與燒傷外科卷[M].北京:人民軍醫出版社,1996,22-25.

[2]張滌生.張滌生整復外科學[M].上海:上海科學技術出版社,2002,53.

[3]蔡景龍.現代瘢痕學[M],2版.北京:人民衛生出版社,2008,343-345.