先天性營養不良型大皰表皮松解癥的手功能重建

孫笛 簡玉洛 趙蒙蒙 趙麗

大皰型表皮松解癥（Epidermolysis bullosa，EB）是由于遺傳因素引起的先天性的慢性非感染性疾病，以皮膚和黏膜極易損害為特征。臨床表現為輕微機械損傷后，皮膚或某些黏膜即可發生水皰（特別是在手、足、肘、膝等骨骼突出部位），出現糜爛、結痂的重度皮損，最后形成瘢痕[1-4]。臨床上根據水皰形成的層次不同，可以分為單純型、交界型、營養不良型及半橋粒型，其中營養不良型大皰表皮松解癥又分為顯性遺傳型和隱形遺傳型[5-6]。

先天性營養不良型大皰表皮松解癥患者自出生時即可發現周身皮膚及黏膜病損，患者生長成人者較少。在幸存者的生長發育過程中，由于手部皮膚粘膜易受機械摩擦損傷，常反復起皰潰爛，破損皮膚組織稍護理不周，創面即易粘連，最終導致雙手諸指相互粘連屈曲攣縮畸形，指骨發育異常，喪失活動功能和自理能力[7]。我們自2007年起，共收治8名營養不良型大皰表皮松解癥患者，利用手術方法重建手功能，并取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例，年齡1.5～25歲，平均10.4歲。男3例，女5例?；純撼錾蠹窗l現全身皮膚黏膜組織易損傷，肘、腕、膝伸側出現大片紅紫斑，口腔及舌體出現大皰，咽喉黏膜充血糜爛，吞咽困難；后枕、背腹、臀部、手足等部位皮膚組織經常因摩擦碰撞而反復起皰-潰破-糜爛-愈合，病情反復無好轉。患兒手部因長期破潰，瘢痕粘連，手指并指屈曲包埋畸形，不能捏握?；純壕鶠樽阍马槷a第一胎，智力發育同正常同齡兒童，雙親非近親結婚，否認家族中有類似疾病。體格檢查：患兒生長及體格發育較同齡正常兒童差，體格矮小，營養不良，毛發稀疏，牙齒不齊，角膜渾濁，全身皮膚可見多處面積不等、新舊不一的水皰和糜爛創面，局部紅腫，皮膚松弛無彈性，角化過度，尼氏征陽性；雙手檢查見諸指指甲脫落，手指短縮、屈曲，彼此融合并與手掌粘連包埋，屈曲畸形，大、小魚際肌萎縮，無背伸和屈曲功能，手部針刺感覺良好。內臟器官及神經系統檢查無異常。輔助檢查：患兒均有不同程度的血紅蛋白減少，血小板及白細胞值輕度升高；凝血時間、凝血酶原時間正常；肝腎功能正常，尿糞常規正常。手部X線示：雙手骨密度降低，骨小梁稀疏、紊亂，指骨屈曲畸形。

1.2 手術方法

全麻，上臂中上1/3處綁電動氣壓止血帶，消毒鋪巾（避免水平擦涂消毒，直接用安爾碘澆涂于手術區）。雙手表皮下及真皮下注射適量 “腫脹液”（200mL生理鹽水+10 mL 5%利多卡因+0.5 mL鹽酸腎上腺素）。用尖刀將拇指自手掌分開，松解虎口，切斷部分第1骨間背側肌和部分拇收肌，拇短屈肌松解延長，加大虎口深度，使拇指能充分外展。于2～5指腹與掌心黏連處，橫行分離諸指，將“蟬殼”樣表皮剝脫，暴露手指真皮層，使手指最大限度地伸直，在掌指關節、指間關節處作鋸齒樣切口，切口跨越手指兩側中線，充分松解諸指，術中見指淺屈肌腱攣縮限制掌指關節及指間關節伸直，將2～5指間沿長軸作縱形切口，分割彼此融合及加深指蹼，用細克氏針在X線下穿過掌指關節及指間關節，固定手指于功能位。掌心處沿近、中、遠掌橫紋處和大小魚際肌內側作松弛切口，深達掌腱膜，并切開掌腱膜，松解手掌。雙手創面用雙氧水、苯扎溴銨液沖洗，安爾碘再次消毒，見指端血運良好，按“ABC”包扎法進行包扎，即:內層開放的傷口或沒有皮膚的創面用 “美皮貼”（Mepital）覆蓋，再間斷蓋上油紗“尤拓”（法國 URGO公司），再用松軟碎紗布覆蓋在“尤拓”紗布上，注意適度開大間隔虎口及指蹼，并用小紗布和大紗布包扎外層，防止滲透，包扎繃帶在大拇指上纏兩圈，完全包上。然后繞過手掌，從手背轉到食指上，包好食指。然后再繞過中指、環指及小指；再從手腕開始，繞手掌包一層，然后通過虎口，順前臂包上去。彈力繃帶在最外層適度加壓包扎。

1.3 術后處理

術后心電監護，應用抗生素及止血藥物，每間隔5 d換藥。每次換藥時將指蹼間過度增生的表皮去除，保持虎口和指蹼不再相互黏連，用雙氧水、苯扎氯銨和安爾碘液沖洗創面，創面噴涂人堿性成纖維生長因子（扶濟膚），再按“ABC”包扎法包扎。約5周后，患兒雙手創面愈合，手部皮膚光滑，無瘢痕形成及隆起。術后第6周拔除克氏針，并功能鍛煉，制作手部動力型支架，指導患兒佩戴，防止手部攣縮畸形。

2 結果

術后1.5～2個月，傷口完全無瘢痕愈合，克氏針已拔除。逐步功能鍛煉，雙手諸指可在功能位和休息位之間相互調整。掌指關節伸屈0°～60°；拇指屈曲、外展、對掌、捏握功能滿意。近側和遠側指間關節屈曲及背伸較靈活，幅度0°～70°。術后2年隨訪，見雙手各指仍可在功能位和休息位之間相互調整?；⒖陂_大雙側均在70°～90°；掌指關節伸屈0°～80°；拇指屈曲、外展、對掌、捏握功能滿意。近側和遠側指間關節屈曲及背伸較靈活，幅度0°～80°；指蹼成形較好，但個別指蹼有攣縮趨勢，指蹼變淺。雙手握抓較有力，肌力4～5級，可握筆、持筷。手指及掌部對疼痛及溫度感覺敏銳。

3 典型病例

患兒，女，4歲。因全身皮膚先天性反復起皰、潰爛，雙手各指伸直受限入院，診斷為先天性大皰表皮松解癥伴雙手粘連畸形。查體見全身皮膚多處新舊不一的創面，周圍紅腫，皮膚松脫，鮮有汗毛生長，局部表面角化過度。雙手各指不同程度屈曲畸形，以雙手小指最嚴重，小指指端粘連于近側指橫紋，主動被動伸直均不能。余手指為不同程度的于近、遠側指間關節處粘連，主被動伸直受限。雙虎口攣縮，拇指外展受限。掌指關節活動受限。諸指末端無指甲生長?；純和晟葡嚓P檢查，在全麻下行手術治療，術后每間隔5 d換藥，8周后手部創面愈合，表皮生長并覆蓋雙手，諸指能主動背伸和屈曲，能抓持玩具。1年后隨訪，患兒雙手諸指可相互配合握持勺子、杯子等，功能滿意（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

大皰表皮松解癥是較少見的遺傳性疾病，發病率約為百萬分之一。營養不良型大皰表皮松解癥患者發病率更低，病變位于致密板下方錨纖維蛋白水平。當各種原因引起基因COLL7A-1的突變，將導致Ⅶ型膠原的減少或者變性，錨纖維蛋白合成障礙，錨纖維蛋白是連接真皮與表皮間的重要蛋白物質，它的減少或者功能異常直接引起表皮在外力作用下極易與真皮發生分離而形成大皰[7]。顯著臨床表現為大皰位于四肢伸側，尤以關節部位多見，尼氏征常呈陽性，愈合后留有萎縮瘢痕，在耳廓、手背、臂及腿的伸側常有粟粒丘疹，損害常波及黏膜，伴有營養不良、脫發、體毛缺失、指骨萎縮及假性并指；嚴重者波及食道黏膜而引起食道狹窄，消化吸收障礙，加重營養不良的癥狀。這類患者臨床治療原則總體是支持護理和并發癥的預防，包括預防外傷減少大皰的發生、細致的傷口護理、營養支持和感染控制，促進創面愈合；口服大劑量維生素E，以促進變性膠原纖維及彈性纖維恢復，維持皮膚的正常結構和功能；對黏膜損害嚴重者可采用糖皮質激素和苯妥英鈉[2、9]。

基于上述原則，我們提出早期有計劃的整復手術治療。對肢體的畸形矯正有助于患兒生理及心理發育，并顯著提高生活質量，減輕家庭護理負擔。大皰表皮松解癥所導致的嚴重手畸形，可產生進行性肢體攣縮和指手連指套樣畸形，如不治療可引起指、趾骨吸收。因此，我們認為早期進行手的整形術是十分必要的[9]。

我們應用手外科功能重建的理論及整形外科美容修復原理，通過手術方法去除束縛在患兒雙手上的蟬繭樣表皮，再逐步打開真皮組織，避免損傷重要血管、神經和肌腱，徹底松解患兒手指的黏連畸形，克氏針固定屈曲變形的指骨；“ABC”法仔細包扎，按時換藥，促進傷口愈合。本組患者在術后2個月后，雙手創面逐漸無瘢痕愈合，手指能適當活動；6～12個月后，患兒雙手能進行日?；顒?，功能及感覺良好，療效顯著。

本方法的優點是：①術中能有的放矢地針對黏連的表皮、真皮進行松解；②松解徹底，對虎口、指蹼和屈曲的指骨都從根本上得到矯形；③無需植皮和應用生物敷料，縮短手術時間，減少繼發創面的形成；④術后換藥簡單易行，可密切觀察傷口愈合，適時調整手指的松解角度和指蹼粘連；⑤創面無瘢痕愈合，更增加手部整體的穩定性；⑥無較大并發癥，安全可靠。

對于營養不良型大皰表皮松解癥，我們采用的方法和治療理念尚未見報道，改變了以往對大皰表皮松解癥雙手畸形治療的認識。我們希望今后能在病因、致畸及愈合原理上進行更為深入地探索，從根本上治愈先天性大表皮松解癥。

[1]趙辯.臨床皮膚學[M],3版.南京:江蘇科學技術出版社,2003,1095.

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[5]Fine JD,Eady RA,Bauer EA,et al.The classification of inherited epidermolysis bullosa(EB):Report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of EB[J].J Am Acad Dermatol.Jun 2008;58(6):931-950.

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[7]McGrath JA,Mellerio JE.Epidermolysis bullosa[J].J Med Archives,2011,24(1):74-88.

[8]顧偉程.現代皮膚病性病治療學[M].北京:北京醫科大學,中國協和醫科大學聯合出版社,1999,611-612.

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