控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術患者血流動力學指標的影響

劉麗麗

(佳木斯市中心醫院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002)

肝葉切除術為臨床上用于治療肝血管瘤、肝癌主要方式之一，但由于肝臟組織具有豐富血供，術中操作易造成肝切面大出血，提升患者術后并發癥發生風險，甚至會威脅到其生命安全。相關文獻報道[1]，給予肝葉切除術患者控制性中心靜脈壓(LCVP)，可降低術中出血量，預防血流動力學發生顯著改變。鑒于此，為明確LCVP對肝葉切除術患者血流動力學指標的影響，現對本院78例肝葉切除術患者展開研討。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年1月～2020年1月我院收治的肝葉切除術患者78例，依照術中管理方法不同分成對照組與觀察組。對照組39例，男22例，女17例；年齡42～75歲，平均(56.82±2.75)歲；疾病類型：肝血管瘤19例，肝癌20例。觀察組39例，男23例，女16例；年齡41～76歲，平均(56.79±2.71)歲；疾病類型：肝血管瘤18例，肝癌21例。兩組以上數據相比，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。入組標準：術前凝血、心、腎、肺功能檢測結果提示正常；臨床各項數據完整；患者、家屬了解且支持本次研究。排除標準：基礎疾病控制不佳者；電解質、門靜脈高壓紊亂者；有手術、麻醉禁忌證者；精神疾病者。

1.2方法：患者均給予靜吸復合麻醉：①麻醉誘導：0.04 mg/kg咪唑安定(生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980026)，2 μg/kg芬太尼(生產廠家：常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20057054)，1 mg/kg異丙酚(生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138)，0.5 mg/kg羅庫溴銨(生產廠家：浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字H20183264)；②麻醉維持：給予機械通氣，間斷予以瑞芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200)與丙泊酚(生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842)，異氟醚(生產廠家：山東科源制藥有限公司，國藥準字H19990157)吸入。

對照組施以正常中心靜脈壓(NCVP)管理：麻醉誘導前，予以乳酸林格液(生產廠家：江西青峰藥業有限公司，國藥準字20084022)10 ml/kg，輸注速度控制為1 ml/(kg·h)；術中輸入6%羥乙基淀粉液(生產廠家：北大醫藥股份有限公司，國藥準字H20064367)，速度控制為10～30 ml/(kg·h)，中心靜脈壓(CVP)保持為5～9 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。觀察組給予低中心靜脈壓(LCVP)管理：麻醉誘導前，患者輸入1 ml/kg乳酸林格液，一直到肝實質橫斷分離結束時。麻醉誘導后，應用5～10 mg速尿行靜脈注射，同時施以硝酸甘油靜脈注射，初始劑量控制為0.5 μg/kg。根據患者CVP、血壓水平，合理調整藥物輸注速度。在確保收縮壓(SBP)高于90 mm Hg條件下，每5 min增加硝酸甘油(生產廠家：上海上藥信誼藥業有限公司，國藥準字H31021149)0.1 μg/kg，必要時加用尿，動態化監測CVP，一直到手術抵達腹腔、CVP低于4 mm Hg時。LCCVP維持期間，如果動脈SBP<90 mm Hg，酌情降低硝酸甘油用量，間斷施以液體沖擊波治療，以保證SBP>90 mm Hg、心率低于100次/min。沖擊療法過程中，確保CVP始終低于4 mm Hg。肝實質隔斷、創面止血后，停止應用硝酸甘油，利用血漿或6%羥乙基淀粉實施補液處理。術畢，把CVP增高至6～10 mm Hg。在患者出血量高于25%全身血容量時，開始輸入濃縮血漿與紅細胞。

1.3觀察指標：觀察兩組不同時期血流動力學指標水平。觀測并記錄患者麻醉前(T1)、行肝葉切除操作時(T2)、肝葉切除完成時(T3)、術畢(T4)患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、右心房壓(RAP)、肺動脈壓(MPAP)。觀察兩組不同時期凝血功能。收集患者T1～T4時橈動脈血，檢測其凝血酶原時間(PT)、激活凝血酶原時間(ACT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。觀察兩組總輸液量、出血量、手術時間。

2 結果

2.1兩組不同時期血流動力學指標水平比較：組內數據比，對照組T2、T3、T4時的HR、MAP、RAP、MPAP與T1相比，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組T2、T3時的HR、RAP與T1相比，差異有統計學意義(P<0.05)，T3時的MAP、MPAP與T1相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。組間數據比，觀察組T2、T3、T4時的HR、RAP低于對照組，MAP、MPAP高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時期血流動力學指標水平比較

2.2兩組不同時期凝血功能比較：與T1相比，兩組T2、T3時的PT、ACT均減慢，APTT均延長，差異有統計學意義(P<0.05)。組間數據相比，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組不同時期凝血功能比較

2.3兩組總輸液量、出血量、手術時間比較：與對照組相比，觀察組總輸液量、出血量均較低，手術時間較短(P<0.05)，見表3。

表3 兩組總輸液量、出血量、手術時間比較

3 討論

由于肝臟供血系統、血管分布復雜，肝臟切除術期間易損傷肝中重要血管結構，尤其是肝下腔靜脈與肝靜脈。在腫瘤侵襲至該類重要血管，醫生嘗試完全切除腫瘤時，便不得不面對大出血風險。當肝臟大量出血時，既往臨床麻醉醫生通常針對性地輸入血漿制品或全血、增加輸液量，以保持血流良好循環，但該種處理方式會造成患者門靜脈壓、CVP增高，致使術中大出血現象加劇，且會面臨諸多潛在并發癥風險。以往研究證實[2]，異體輸液不僅會引發輸血反應，還會提高血源性疾病感染風險。另外，出血量還和患者預后、并發癥存在密切關系。

目前，臨床上通常通過對液體入量的限制或稀釋急性高容血液等管理中心靜脈方法，來降低肝葉切除術中出血量。現階段，臨床上尚還未規范LCVP定義，一般是指借助某種途徑促使CVP下降至合適范圍且不會對動脈血壓造成影響。LCVP主要是通過利用麻醉藥物與小劑量硝酸甘油，促進平滑肌松弛，降低血管阻力，擴張血管，保持血流動力學穩定。硝酸甘油不僅可有效改善患者心臟功能，且不會對其動脈血壓、HR、小動脈產生顯著影響。姚豫桐等研究中表示，術中將CVP控制下5 mm Hg下，可有效防控血流動力學出現顯著改變，且能降低出血率、患者死亡風險[3]。另外，在限制輸液條件下，應用速尿，可有效降低心臟負荷，促使回心血量、細胞外液容量減少，提升心排血量，提高靜脈順應性與容積。近年來，臨床上對LCVP技術的應用與研究愈來愈深入，國內外諸多學者均表示該種技術可顯著減少肝移植術與肝臟切除術失血量。本研究中，對照組組內T2、T3、T4時的HR、MAP、RAP、MPAP和T1相比，均存在顯著差異，觀察組內T2、T3時的HR、RAP和T1相比，差異有統計學意義(P<0.05)，可見觀察組術中血流動力學穩定性優于對照組，提示LCVP能減輕患者術中血流動力學波動。與T1比較，兩組T2、T3時的PT、ACT均縮短，APTT均延長，這主要是由于術中大量出血會造成各種血小板、凝血因子丟失，從而造成患者各項凝血指標發生明顯改變。但組間各凝血指標相比，差異均無統計學意義(P>0.05)，這表示LVCP不會對患者凝血功能造成顯著影響。

術中失血量和肝臟血管損傷程度、血管壁內外壓力梯度、手術時間存在密切關系。因肝竇壓力受到肝臟靜脈壓力干擾，而該靜脈中壓力又和CVP存在直接關系。故而，降低CVP，可促使肝靜脈壓、肝竇內壓力下降，減少血管壁內外壓力梯度，降低肝切除時出血量。另外，LCVP還可促使腔靜脈與其分支塌陷，有助于肝臟手術時間縮短，并能有效減少出血量與輸液量。本研究中，觀察組總輸液量、出血量均低于對照組，手術時間短于對照組，這說明PCVL有助于患者術中輸液量與出血量的減少、手術時間的縮短。

綜上所述，在肝葉切除術中LCVP的應用，可保障患者血流動力學平穩，減少術中出血量與輸液量，減短手術時間。