不同能量Nd:YAG激光用于老年閉角型青光眼虹膜周邊切開(kāi)術(shù)的臨床療效及對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

梁志梅

(漣源市人民醫(yī)院，湖南 婁底 417100)

青光眼為臨床發(fā)生率較高的一類眼病，有復(fù)雜的發(fā)生機(jī)制，對(duì)視覺(jué)的損傷具有不可逆性，會(huì)誘發(fā)眼盲。閉角型青光眼(ACG)即青光眼因眼球前房角關(guān)閉而誘發(fā)，多伴隨眼部疼痛及眼壓增高等，疾病發(fā)病時(shí)需即刻治療避免增加致盲風(fēng)險(xiǎn)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明青光眼有16%的致盲率，而其中ACG占比>76%[1]。資料稱與白種人相比，我國(guó)ACG發(fā)生率高出9倍左右[2]，因此一定要積極防治ACG。Nd:YAG激光為臨床常用治療方法，其優(yōu)勢(shì)突出，如穿透力強(qiáng)但作用時(shí)間短，不會(huì)熱損傷周?chē)M織，可有效治療ACG。激光虹膜周邊切開(kāi)術(shù)(LPI)可將虹膜周邊孔制作出來(lái)后將瞳孔阻滯解除，最終將眼壓降低，臨床治療效果較好。但臨床鮮有報(bào)道不同能量Nd:YAG LPI術(shù)治療ACG患者的臨床療效及對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，現(xiàn)選取我院眼科收治的患者82例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次納入對(duì)象為我院眼科2019年2月～2020年2月收治的老年閉角型青光眼患者82例，本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均與ACG臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②處于臨床前期或緩解期；③無(wú)視野損害；④為慢性ACG；⑤眼底檢查杯盤(pán)比≤0.6；⑥術(shù)前15 d無(wú)降眼壓藥物應(yīng)用史；⑦超聲生物顯微鏡或前房角鏡檢查提示動(dòng)態(tài)下粘連范圍在180°以內(nèi)或無(wú)粘連現(xiàn)象；⑧年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重角膜混濁或水腫者；②存在慢性葡萄膜炎嚴(yán)重合并癥者；③周邊前房消失或極淺者；④存在血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病、合并惡性腫瘤、認(rèn)知障礙或精神異常者。所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)，我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施本研究。所有患者均接受激光虹膜周邊切開(kāi)術(shù)治療，分別采用不同能量Nd:YAG激光治療，據(jù)此分組。A組男10例(15眼)，女18例(22眼)，年齡60～82歲，平均(69.6±6.3)歲；17例臨床前期，8例臨床緩解期，3例慢性期；B組男11例(15眼)，女19例(24眼)，年齡61～83歲，平均(69.9±6.0)歲；18例臨床前期，8例臨床緩解期，4例慢性期。C 組男9例(12眼)，女15例(20眼)，年齡62～85歲，平均(70.9±6.9)歲；14例臨床前期，7例臨床緩解期，3例慢性期。三組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性。

1.2一般方法：三組患者術(shù)前準(zhǔn)備如下：均開(kāi)展常規(guī)檢查，如最佳矯正視力、視野、前房房角鏡等，并對(duì)周邊前房深度及中央前房深度予以測(cè)量。術(shù)前3 d給予1%毛果蕓香堿滴眼液，2～3次/d；術(shù)前1 h給予1%匹羅卡品滴眼液行縮瞳處理，表面麻醉則使用0.5%鹽酸丙美卡因。三組手術(shù)均由相同的眼科醫(yī)師開(kāi)展，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，患者仰臥，將少許眼膏涂抹在角膜接觸鏡表面，以顳或鼻上方隱窩最薄處為激光孔位置，若無(wú)隱窩則激光孔位以房角較寬處、虹膜紋理疏松或虹膜裂隙處最佳。單次及初始激光能量均為1.0～2.5 mJ，而后各組分別采取低能量、中能量及高能量。將虹膜擊穿后將能量下調(diào)，以整齊切割孔邊緣。以前房有蘑菇云征出現(xiàn)、前房深度增加、裂隙燈下有激光孔且存在橘紅色眼底反光及房水回流征為陽(yáng)性為虹膜擊穿特征。術(shù)后三組患者均接受常規(guī)抗感染處理，給予妥布霉素地塞米松滴眼液，3次/d，持續(xù)7 d。對(duì)眼壓予以常規(guī)監(jiān)測(cè)。

1.3觀察指標(biāo)：監(jiān)測(cè)兩組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月時(shí)眼壓變化，于術(shù)前、術(shù)后1周應(yīng)用非接觸型角膜內(nèi)皮顯微鏡對(duì)三組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化情況予以檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括平均細(xì)胞面積、最大細(xì)胞面積及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。

2 結(jié)果

2.1三組患者術(shù)前、術(shù)后眼壓變化比較：三組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月的組間眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月三組眼壓均低于同組術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)前術(shù)后眼壓變化比較

2.2三組術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢測(cè)指標(biāo)比較：三組術(shù)前細(xì)胞密度、最大細(xì)胞面積及平均細(xì)胞面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周B、C組細(xì)胞密度均明顯低于A組，C組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周C組最大細(xì)胞面積及平均細(xì)胞面積與A、B兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而A、B兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

瞳孔阻滯為ACG主要發(fā)生機(jī)制，LPI術(shù)通過(guò)切孔直接將前后房溝通后將瞳孔阻滯解除，有利于改善房角深度，降低眼壓及減輕視功能損傷等，還可將濾過(guò)性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，臨床已經(jīng)證實(shí)其療效[3-4]。健康狀態(tài)下角膜主要維持透光，其狀態(tài)為相對(duì)脫水，但年齡增長(zhǎng)后身體機(jī)能發(fā)生變化會(huì)逐漸降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度并對(duì)其透光性產(chǎn)生影響。角膜內(nèi)皮的功效在于屏障與泵功能，一旦受損無(wú)法再生，只能擴(kuò)大與移行鄰近內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)受損死亡細(xì)胞的空缺予以補(bǔ)充，一旦損傷超過(guò)一定限度則會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償[5-6]，因此研究不同能量Nd:YAG LPI術(shù)治療老年ACG對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響具有重要的臨床意義。

在青光眼治療領(lǐng)域應(yīng)用激光屬于重大突破，使得許多嚴(yán)重眼部的治療變得更加有效、安全及簡(jiǎn)單，還明顯減少醫(yī)療成本。Nd:YAG激光可對(duì)靶組織產(chǎn)生作用后將強(qiáng)電磁場(chǎng)生成，從靶原子將電子奪走后生成等離子體并借助其作用快速膨脹，形成震蕩沖擊波后將靶組織擊碎，但無(wú)熱作用與凝固作用，可對(duì)無(wú)色素組織產(chǎn)生作用。LPI術(shù)將瞳孔阻滯問(wèn)題有效解除，使前后房相通后平復(fù)虹膜，加深周邊前房深度，開(kāi)放房角，避免原發(fā)性ACG患者的急性發(fā)作，有效治愈疾病。研究稱LPI術(shù)可將虹膜根部位置改變，將房角開(kāi)放并增寬，將房水引流快速增加后減少房角粘連與關(guān)閉風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防或延緩慢性ACG的發(fā)作[7]。

但盡管LPI術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)且步驟簡(jiǎn)易，并發(fā)癥少且激光能量小，但因激光主要對(duì)周邊部房角產(chǎn)生作用，與角膜內(nèi)皮有較近的距離，因此一定要高度重視是否會(huì)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞。研究稱青光眼患者可能受到藥物及眼壓等因素影響，或者因先天異常而導(dǎo)致其角膜內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)與密度穩(wěn)定性均低于正常人[8]，因此更應(yīng)該將此類患者作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。激光損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞的原因可能為激光存在局部輻射會(huì)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，且能量越高、損傷越大；激光具有聲效應(yīng)與震蕩波，會(huì)相應(yīng)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，且同樣正相關(guān)于激光能量；虹膜切割期間碎屑或色素會(huì)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，同樣正相關(guān)于激光能量[9-10]。本組結(jié)果表明術(shù)后1周B、C組細(xì)胞密度均明顯低于A組，C組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周C組最大細(xì)胞面積及平均細(xì)胞面積與A、B兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明>45 mJ的高能量激光會(huì)損傷ACG患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞，而中低能量的安全性更高。此外，本組結(jié)果還表明三組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月3組均低于同組術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明不同能量激光治療ACG的療效相當(dāng)。

綜上所述，高中低能量Nd:YAG LPI術(shù)治療老年ACG臨床療效相當(dāng)，但中低能量不會(huì)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，安全性高于高能量，值得推廣。