超聲引導下前路腰叢聯合骶叢神經阻滯在老年髖部手術中的應用

陳慧穎，李龍柏

(南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

按照國際標準，我國于2000年便已步入老齡化社會，并且在這些年里情況日益嚴重，在2019年里老年人口已達到25 388萬，而與此同時帶來的是醫(yī)院接收的老年患者越來越多，比如做髖部手術的人很多就是老年患者[1-2]。可是老年人的身體機能比年輕人差，身上常帶有各種基礎疾病，對此老年患者進行手術面對的風險較大，如何降低手術風險、保證患者的安全是眾多醫(yī)務人員的關注點[3-4]。本文主要通過兩種不同的麻醉方式應用于老年髖部手術時的對比，探討超聲引導下前路腰叢聯合骶叢神經阻滯在老年髖部手術中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：在我院選取2018年5月～2020年5月期間需進行髖部手術的老年患者60例，年齡65～103歲，體重50～80 kg,ASAⅡ～Ⅲ 級入院標準為：①滿足髖部手術的適應證且無相應的禁忌證，并預約了2019年1月至2020年5月期間的髖部手術(后外側入路)；②65周歲以上的患者；③本次研究經過我院醫(yī)學倫理委員會同意，患者及家屬愿意參與此次試驗，在知情同意書上簽字；④去除不適合參與此次試驗的患者。

將60例患者通過數字隨機表法均分為兩組，每組30例。一組為試驗組，男17例，女13例，合并糖尿病患者7例，高血壓患者15例；一組為對照組，男18例，女12例，合并糖尿病患者8例，高血壓患者16例。將兩組的一般情況進行對比分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組患者均進行髖部手術(后外側入路)，包括全髖關節(jié)置換術、半髖關節(jié)置換術以及粗隆間骨折等。麻醉前，均進行常規(guī)檢查，如心電圖、血氧飽和度等，開放靜脈通路。接下來兩組患者分別使用不同的麻醉方式，具體方法如下：

試驗組采用超聲引導下前路腰叢聯合骶叢神經阻滯：先取仰臥位，行超聲下前路腰叢神經阻滯，將超聲探頭放置在腹股溝中點處。探頭方向與腹股溝平行顯示股動脈，髂腰肌和髂筋膜的位置以平面內法，在探頭外側進針，當針尖有落空感，超聲下可見髂筋膜折斷，回抽無血注入0.375%羅哌卡因30 ml。10 min后行骶叢神經阻滯?；颊邆扰P位患肢在上將超聲探頭置于股骨大轉子和髂后上棘連線中點內1/2部位的下緣水平，探頭向內下方滑動，超聲圖像顯示內側為骶骨，外側為髂骨，找到兩者之間的高回聲影即為骶叢。穿刺針由探頭外側向骶叢方向進針，到達骶叢后，回抽無血，注入0.375%羅哌卡因20 ml。

對照組采用腰-硬聯合麻醉：患者行側臥位，L3～4進行硬膜外穿刺，用腰穿針抽出腦脊液后，蛛網膜下隙注入0.5%的布比卡因1～2 ml(0.75%的布比卡因2 ml，加生理鹽水1 ml)，控制麻醉平面在T10以下。隨后拔出腰穿針，將硬膜外導管植入硬膜外腔，最后將硬膜外穿刺針拔出。

在兩組手術過程中采用相同術中輔助鎮(zhèn)靜方法，具體操作為：術中持續(xù)泵注右美托咪定0.2～1.0 μg/(kg·h)。使用術中輔助鎮(zhèn)靜需要注意的是，在獲得有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果同時，還需保證阻滯效果良好，也要一直注意防止心動過速以及低血壓出現。

1.3觀察指標

1.3.1視覺模擬評分量表(VAS)評分：根據疼痛VAS評分進行評估兩組患者術后的鎮(zhèn)痛效果，評分總分為10分，評分越高表示疼痛程度越強，無痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。該試驗中分別記錄兩組患者在術前與術后不同時間段的疼痛VAS評分，并進行對比。

1.3.2阻滯起效時間和阻滯完善時間：在手術進行過程中，記錄兩組的感覺阻滯和運動阻滯起效時間以及完善時間，計時從進行麻醉時開始。

1.3.3血流動力學指標：本試驗主要觀察血流動力學中的平均動脈壓以及心率兩項指標，在手術時記錄患者于麻醉15 min前、手術切皮時、麻醉30 min后、手術結束時、手術結束15 min后的平均動脈壓以及心率，觀察兩組患者通過不同麻醉方式后血流動力學的動態(tài)變化。

1.3.4手術時間、術中出血量以及術后并發(fā)癥：記錄兩組患者的手術時間、術中出血量以及術后并發(fā)癥的發(fā)生次數，觀察其不同麻醉方式對手術的影響。術后并發(fā)癥包括頭痛、惡心、嘔吐以及尿潴留，發(fā)生以上癥狀者均記錄在術后并發(fā)癥發(fā)生次數內。

2 結果

2.1兩組在不同時間段的疼痛VAS評分比較：在手術進行前，試驗組與對照組對比，疼痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；但在經過不同麻醉方式后，在手術切皮時和手術開始后30 min試驗組的VAS評分高于對照組，而在手術結束時和術后24 h試驗組的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明試驗組的鎮(zhèn)痛作用起效時間明顯比對照組慢，但鎮(zhèn)痛效果更持久，具有良好的術后鎮(zhèn)痛效果。見表1。

表1 兩組在不同時間段的疼痛VAS評分比較分)

2.2兩組患者的阻滯起效時間和持續(xù)時間比較：試驗組的感覺與運動阻滯起效時間比對照組的慢，但效果持續(xù)時間比對照組的長，差異有統計學意義(P<0.05)，說明腰-硬聯合麻醉起效更快，但作用時間不長，前路腰叢加骶叢神經阻滯麻醉雖起效慢，但作用時間更長。見表2。

表2 兩組患者的阻滯起效時間與持續(xù)時間比較

2.3兩組血流動力學指標比較：在手術前兩組患者的平均動脈壓與心率對比，差異無統計學意義(P>0.05)，而在手術后試驗組的患者平均動脈壓與心率的變化值均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明超聲引導下前路腰叢加骶叢神經阻滯麻醉方法用于老年髖部手術時對血流動力學的影響小于腰-硬聯合麻醉。見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較

2.4兩組手術時間、術中出血量以及術并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者所用的手術時間以及術中的出血量都相差不大(P>0.05)，但試驗組的患者發(fā)生并發(fā)癥次數小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組不良反應發(fā)生率僅為6.67%，而對照組為23.33%。見表4。

表4 兩組手術時間、術中出血量以及術并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

髖部骨折為老年人常發(fā)生的一種疾病，為了緩解患者髖部的劇烈痛苦，常需為患者做髖部手術[5-6]。而為了降低老年髖部手術的風險，隨著麻醉的不斷發(fā)展與優(yōu)化，髖部手術中的麻醉方式也在不斷更新。以前常用的兩種麻醉方式為全身麻醉以及椎管內麻醉，現在有著一種新型的麻醉方式，即在超聲引導下前路腰叢加骶叢神經阻滯麻醉。本文主要探究的就是這種麻醉方式與其他傳統的麻醉方式相比，應用于老年髖部手術中有怎樣的效果[7-8]。

與比其他麻醉方法相比，運用神經阻滯麻醉方法對患者的血流動力學影響較輕。老年人由于年齡過大，體質較差，且常合并有多種基礎疾病，在手術麻醉時若血壓、心率等指征變化過快過大，極容易發(fā)生生命危險，因此在手術時應盡量選用對患者影響小的麻醉方式，降低手術風險。而在參考多個文獻研究以及此次試驗的結果發(fā)現，神經阻滯雖然起效慢，但對血流動力學的影響輕，在手術中患者血壓、心率等較為平穩(wěn)，是一種適用于老年人手術的麻醉方式。

術后不良反應較少。如全身麻醉和椎管內麻醉的應激反應明顯，術后蘇醒慢，麻醉時對患者身體造成影響，容易使患者出現心肌缺血、腎功能障礙等，而神經阻滯直接將局麻藥注入神經干、叢，不會影響交感神經，也不會使內臟血管擴張，不累及健康肢體，對各個器官系統的影響不大，不良反應相對來說比較少，對于手術耐受力差的老年人來說不良反應發(fā)生的風險較小[9]。

還有一定的術后鎮(zhèn)痛作用。外周神經阻滯可以阻滯支配關節(jié)區(qū)的神經叢、干及分支，從而達到鎮(zhèn)痛效果?？蓮拇舜窝芯恐锌闯?，雖然前路腰叢聯合骶叢神經阻滯麻醉對比腰-硬聯合麻醉來說起效慢，但它的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間卻遠大于腰-硬聯合麻醉，可以說在術后的鎮(zhèn)痛效果上，前路腰叢加骶叢神經阻滯麻醉比腰-硬聯合麻醉更好[10]。

超聲技術引導提高了神經阻滯麻醉的安全性與可靠性。在傳統的神經阻滯方法中，常只用神經刺激儀，依賴體表來盲探定位，這種定位方式過于依賴醫(yī)生的主觀性，麻醉位置不準的發(fā)生率高，可能導致患者的神經損傷。因此使用超聲技術，定位更加準確，減少了麻醉失誤的次數，麻醉成功率提升，促進了神經阻滯在臨床上的應用推廣。

根據研究者們研究發(fā)現，前路腰叢聯合骶叢神經阻滯比單一神經阻滯效果更好，且前路腰叢阻滯在安全性上優(yōu)于后路腰叢神經阻滯，適用于年老體弱者。

綜上所述，應用超聲引導下前路腰叢加骶叢神經阻滯麻醉于老年髖部手術中，具有血流動力學影響較輕、術后鎮(zhèn)痛效果較好、術后不良反應減少、手術風險降低等效果。但本次試驗為單中心、小樣本研究，試驗結果存在一定的偶然性風險，關于對比傳統麻醉方式，應用超聲引導下前路腰叢加骶叢神經阻滯麻醉于老年髖部手術有何更好的效果還需要在今后更進一步地擴大研究。