序貫經(jīng)鼻高流量氧療用于慢性阻塞性肺疾病拔管后的臨床效果

林錦鋒，梁錦堂，姚慧文，鐘景良

(江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 江門 529000)

臨床中常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一為慢性阻塞性肺疾病(COPD)，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，該疾病在國內(nèi)40歲以上群體中有8.2%左右的發(fā)病率[1]。該疾病極易合并呼吸衰竭，急性加重期死亡率較高。臨床中如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭癥狀，常開展機(jī)械通氣，當(dāng)其病情穩(wěn)定后需及早拔管，之后再進(jìn)行其他氧療。輔助呼吸序貫氧療是臨床現(xiàn)階段使用頻率較高的方案之一。相關(guān)臨床研究顯示，機(jī)械通氣患者拔管后進(jìn)行無創(chuàng)輔助呼吸治療能夠有效預(yù)防再插管[2]。無創(chuàng)機(jī)械通氣雖在臨床中使用率較高，但是開展此種治療時(shí)需患者配合，患者不適感較為強(qiáng)烈，一些患者需使用鎮(zhèn)靜劑才能繼續(xù)通氣。隨著輔助呼吸治療的不斷研究，經(jīng)鼻高流量氧療逐漸應(yīng)用于臨床。據(jù)國外研究顯示，經(jīng)鼻高流量氧療在嬰幼兒和成年人中均可成功開展[3]。因此本次選擇了本院2018年2月～2020年1月期間收治的94例COPD患者為研究對(duì)象，針對(duì)COPD患者拔管后應(yīng)用序貫經(jīng)鼻高流量氧療的臨床效果展開了研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次試驗(yàn)對(duì)象均選自本院2018年2月～2020年1月期間收治的94例COPD患者，按照不同的氧療方式對(duì)患者進(jìn)行分組，47例開展序貫經(jīng)鼻高流量氧療的為試驗(yàn)組，另外47例開展無創(chuàng)機(jī)械通氣的為對(duì)照組。入組條件：①患者和《慢性阻塞性肺疾病診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4]；②患者入院前半年之內(nèi)開展肺功能檢驗(yàn)確診；③患者入院后進(jìn)入ICU并進(jìn)行氣管插管通氣，治療后可進(jìn)行脫機(jī)。拔管相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：患者恢復(fù)意識(shí)，身體狀態(tài)良好，科內(nèi)醫(yī)師評(píng)定且建議拔管；有正常的pH值，二氧化碳分壓少于50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kpa)、氧合指數(shù)超過300；影像檢驗(yàn)提示肺部恢復(fù)較好可脫機(jī)；通過自主呼吸試驗(yàn)；④患者或家屬同意并簽訂本次研究知情同意書，該研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。排除條件：氣腫、縱隔、氣胸并發(fā)癥患者；血流動(dòng)力學(xué)異常患者；合并惡性腫瘤患者，不配合或者不同意本次研究患者；無創(chuàng)正壓通氣禁忌證患者。94例患者相關(guān)基礎(chǔ)資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 對(duì)比94例患者相關(guān)基礎(chǔ)資料

1.2方法：①試驗(yàn)組開展序貫經(jīng)鼻高流量氧療，選擇經(jīng)鼻高流量氧療器，以37℃為初次使用溫度，每分鐘40 L為氧氣流量、40%為氧氣濃度，當(dāng)患者氧飽和度>80%時(shí)需調(diào)節(jié)氧氣流量，調(diào)為30 L/min、氧氣濃度30%，3次/d。每次持續(xù)2 h，按照患者實(shí)際情況對(duì)相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。②對(duì)照組開展無創(chuàng)機(jī)械通氣，操作詳情：拔除氣管插管后開展無創(chuàng)機(jī)械通氣，設(shè)置無創(chuàng)呼吸機(jī)為S/T模式，以10～14 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)為吸氣壓、每分鐘12～16次為呼吸頻率、1∶1.5～2.5為呼吸比、30%～80%為FiO2、0.8～1 s為壓力上升時(shí)間、4～6 cmH2O為呼氣壓，之后根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)相應(yīng)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。

兩組患者進(jìn)行治療后間隔6 h重復(fù)一次SBT，呼吸頻率少于25次/min、PaO2/FiO2超過200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kpa)，F(xiàn)iO2未超過45%、無創(chuàng)機(jī)械通氣支持壓力水平未超過5 cm H2O或者序貫經(jīng)鼻高流量氧療流量每分鐘不超過30L。初始治療時(shí)，除了進(jìn)食、口腔護(hù)理、說話以及咳痰時(shí)均持續(xù)治療，當(dāng)患者病情逐漸穩(wěn)定后，需將治療時(shí)間和相應(yīng)參數(shù)逐漸下調(diào)。患者治療過程中，若產(chǎn)生其他較嚴(yán)重的并發(fā)癥或者未能改善低氧情況，需根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整治療方案，若患者有再次氣管插管治療征兆，需停止治療并進(jìn)行氣管插管治療。

1.3觀察指標(biāo)：①記錄94例患者氧療相應(yīng)數(shù)據(jù)，呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1比用力肺活量(FEV1/FVC)、一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值的預(yù)測值(FEV1%預(yù)測值)，ICU居住時(shí)間、氣管切開率、再次插管率。②患者舒適度評(píng)分[5]：共計(jì)5分，極不舒適為5分，十分舒適為0分。③痰液黏稠度評(píng)分[6]：無法咯出需吸痰為5分；痰液黏稠需進(jìn)行霧化治療為4分；用力咳嗽能咯出痰液為3分；痰液稍黏稠可自行咯出為2分；痰液容易被咯出為1分。④咳痰難度評(píng)分[7]：無法咯出需進(jìn)行吸痰為5分；痰液較黏需霧化治療為4分；痰液可通過用力咳嗽或者深呼吸為3分；痰液稍黏稠可咳嗽排出為2分；痰液較稀極易咯出為1分。⑤耐受度評(píng)分[8]：患者拒絕治療為5分；患者自行停止使用儀器為4分；患者要求停止治療為3分；要求停止治療，經(jīng)溝通可再次進(jìn)行治療為2分；患者完全配合治療為1分。

2 結(jié)果

2.194例患者治療前后呼吸變化對(duì)比：兩組患者的呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)以及PaCO2相比，治療前試驗(yàn)組和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)試驗(yàn)組最佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后兩組的PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 對(duì)比94例患者治療前后呼吸變化詳情

2.294例患者治療前后肺功能指標(biāo)變化對(duì)比：兩組患者在肺功能指標(biāo)上，治療前試驗(yàn)組和對(duì)照組FEV1/FVC、FEV1%預(yù)測值以及FEV1對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后試驗(yàn)組更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)變化對(duì)比

2.3兩組治療舒適度、痰液黏稠度、耐受度、咯痰難度評(píng)分對(duì)比：對(duì)比試驗(yàn)組和對(duì)照組的治療舒適度、痰液黏稠度、耐受度、咯痰難度評(píng)分，試驗(yàn)組更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療舒適度、痰液黏稠度、耐受度、咯痰難度對(duì)比

2.4兩組ICU居住時(shí)間、氣管切開率、再次插管率對(duì)比：試驗(yàn)組和對(duì)照組的ICU居住時(shí)間、氣管切開率、再次插管率對(duì)比，試驗(yàn)組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組ICU居住時(shí)間、氣管切開率、再次插管率對(duì)比

2.5兩組死亡率、不良事件發(fā)生率對(duì)比：在死亡率、不良事件發(fā)生率上，試驗(yàn)組分別為4.26%和6.38%，對(duì)照組為10.64%和23.40%，不良事件發(fā)生率對(duì)比差異明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，死亡率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 94例患者死亡率、不良事件發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

3 討論

呼吸系統(tǒng)慢性疾病之一為慢性阻塞性肺疾病(COPD)，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，其死亡率和死亡率逐年呈上升狀態(tài)，不僅會(huì)影響患者生活質(zhì)量，還會(huì)在一定程度上減弱其勞動(dòng)能力[9]。該疾病主要以呼吸氣流受阻為臨床表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，極易成為呼吸衰竭、肺源性心臟病等。該疾病具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，但是大部分學(xué)者和研究認(rèn)為和阻塞性肺氣腫、慢支存有一定關(guān)聯(lián)性[10]。臨床癥狀主要包括呼吸困難或氣短、咯痰、慢性咳嗽、喘息和胸悶等。如果未開展有效治療導(dǎo)致其發(fā)展為呼吸衰竭，極易發(fā)生死亡現(xiàn)象。臨床針對(duì)呼吸衰竭嚴(yán)重的患者常開展機(jī)械通氣，在此治療期間需進(jìn)行抗菌治療和痰液引流，有效預(yù)防改善肺部感染，此外當(dāng)其病情趨于穩(wěn)定后及早拔管，之后再進(jìn)行輔助呼吸序貫治療[11]。無創(chuàng)機(jī)械通氣是現(xiàn)階段臨床使用率較高的一種，能夠避免插管痛苦，具有無創(chuàng)等優(yōu)勢，進(jìn)而預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。然而此種通氣方式也存有一定缺點(diǎn)，此種通氣方式需患者有較高的配合度才可實(shí)施，還極易出現(xiàn)氣壓傷，這就需要在拔管后選擇一種安全有效的呼吸治療方案以促進(jìn)患者恢復(fù)。

經(jīng)鼻高流量濕化氧療是現(xiàn)今臨床中使用新型無創(chuàng)氧療方案，此種氧療方式的氧濃度較穩(wěn)定，有效調(diào)節(jié)黏膜清除能力，加速開放肺泡，臨床應(yīng)用效果較顯著。此種氧療方案的具有較高和恒定的氧濃度，最高能達(dá)到100%，輸送氧流量最高為每分鐘60 L，并能夠?qū)怏w濕度調(diào)至100%、加溫至37℃，可避免干冷氣體的攝入，還能夠減少鼻咽干燥，進(jìn)而加速排出痰液[12-13]。此外該氧療方式還能夠減少鼻咽部死腔，減少上呼吸道受阻情況，降低呼吸頻率并保持低水平氣道正壓，提高肺泡通氣量，調(diào)節(jié)氧合、恢復(fù)肺泡，和其他常用吸氧裝置相比，其優(yōu)勢更突出。相關(guān)學(xué)者對(duì)于急性呼吸衰竭使用經(jīng)鼻高流量氧療試驗(yàn)中顯示，患者舒適性受到溫度的影響明顯，37℃舒適度一般，而調(diào)至31℃后更舒適[14]。而本次研究初始溫度為37℃，之后根據(jù)患者感受調(diào)至34℃，患者舒適感更佳。

本次研究中，試驗(yàn)組開展序貫經(jīng)鼻高流量氧療，對(duì)照組開展無創(chuàng)機(jī)械通氣，結(jié)果顯示，結(jié)果顯示，兩組患者的呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)以及PaCO2相比，治療前試驗(yàn)組和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)試驗(yàn)組最佳(P<0.05)，治療后兩組的PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在肺功能指標(biāo)上，治療前試驗(yàn)組和對(duì)照組FEV1/FVC、FEV1%預(yù)測值以及FEV1對(duì)比差異較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后試驗(yàn)組更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這就說明序貫經(jīng)鼻高流量吸氧比無創(chuàng)機(jī)械通氣更能夠改善患者呼吸狀況和肺功能，可保證較穩(wěn)定的氧濃度、調(diào)節(jié)黏膜清除能力，促進(jìn)濕化效果的提升，同時(shí)還可調(diào)節(jié)呼吸做功，進(jìn)而提高患者通氣質(zhì)量。試驗(yàn)組和對(duì)照組在死亡率、不良事件發(fā)生率對(duì)比上，不良事件發(fā)生率對(duì)比差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，死亡率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組和對(duì)照組的ICU居住時(shí)間、氣管切開率、再次插管率對(duì)比，試驗(yàn)組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這就表示經(jīng)鼻高流量吸氧可減少不良事件的發(fā)生，并減少氣管切開率、再次插管率，加速患者脫離危險(xiǎn)。對(duì)比試驗(yàn)組和對(duì)照組的治療舒適度、痰液黏稠度、耐受度、咳痰難度評(píng)分，試驗(yàn)組更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。無創(chuàng)機(jī)械通氣極易誘發(fā)誤吸、局部缺血、胃脹氣等現(xiàn)象，且無法有效引流深部痰液。此外，無創(chuàng)機(jī)械通氣中缺少加溫設(shè)施，雖有加濕瓶，但極易產(chǎn)生眼睛、鼻咽不適，進(jìn)而減弱通氣效果。經(jīng)鼻高流量氧療比其更具有優(yōu)勢，能夠加濕加溫氧氣，稀釋痰液，確保起到纖毛、黏膜功能，增加舒適感，少呼吸肌疲勞，進(jìn)而提高患者耐受度[15]。此外該氧療方式還可稀釋痰液，加速痰液排出體外。

綜上所述，COPD患者拔管后應(yīng)用序貫經(jīng)鼻高流量氧療的效果顯著，能夠加速患者脫離危險(xiǎn)以及早恢復(fù)，并調(diào)節(jié)其肺功能和通氣、增加舒適感。