輸尿管鏡尿道會師術與開放尿道吻合術治療早期前尿道損傷的療效比較

曹石金，張新明，郭德迎，張 斌，羅錦斌，王可兵

(深圳市南山區蛇口人民醫院泌尿外科，廣東 深圳 518067)

尿道損傷多見于男性，約占97%，且多為閉合性損傷，常見于騎跨傷和陰莖勃起時受到意外的沖擊力所致。男性前尿道損傷是泌尿外科常見急癥，早期如果處理不當會產生尿道狹窄、尿瘺以及勃起功能障礙等并發癥。目前國內對前尿道損傷的手術方式主要包括尿道會師術和開放尿道吻合術。本研究旨在探討兩種術式在治療早期男性前尿道損傷中的臨床效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2010年8月～2018年12月間深圳市南山區蛇口人民醫院前尿道損傷患者86例，隨機分為內鏡組和開放組，內鏡組接受輸尿管鏡下尿道會師術，開放組接受開放尿道修補吻合術。內鏡組56例，年齡17～58歲，平均(35.25±9.65)歲；受傷后2～24 h就診。開放組30例，年齡18～56歲，平均(34.16±10.25)歲；受傷后3～26 h就診。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者自愿參與并簽署知情同意書。

納入標準：①男性患者；②典型外傷史，傷后無法自主排尿，診斷性導尿處理失敗；③尿道造影確診為不完全性前尿道損傷。排除標準：①女性患者；②開放性尿道損傷；③合并骨盆骨折尿道斷端嚴重移位；④合并腹腔臟器損傷。

1.2方法：采用硬膜外麻醉，取截石位，常規消毒鋪巾。內鏡組：采用F8/9.8 Wolf輸尿管鏡直視下進入尿道，MCC灌注泵沖洗尿道尋找到尿道損傷處，可見活動性出血及凝血塊，沿尿道背側繼續進鏡入膀胱。經輸尿管鏡留置斑馬導絲至膀胱內，退鏡，沿斑馬留置F20三腔硅膠尿管，注入生理鹽水40 ml妥善固定尿管。術中無法尋及損傷尿道近端時，在恥骨上膀胱區行膀胱穿刺造瘺，應用輸尿管鏡從膀胱穿刺鞘內置入膀胱，尋及尿道內口后置入斑馬導絲，再從尿道外口入鏡，在尿道損傷處尋找到導絲，異物鉗鉗取導絲拖出尿道，再沿導絲置入尿管，常規牽引尿管妥善固定。開放組：作會陰部倒“U”形切口，切開皮膚、皮下及筋膜組織，顯露尿道球海綿體肌，清除血腫，縱行切開球海綿體肌顯露尿道受傷部位。經尿道外口置入導尿管，探得尿道損傷情況，若為斷裂則探得遠近斷端，用無損傷鑷夾持尿道斷端，沿白膜表面游離兩端約2 cm，清創修整創緣，使吻合口呈斜形，將導尿管置入膀胱，3-0可吸收線間斷全層進行尿道吻合。將遠端尿道固定于三角韌帶上，縫合時將尿道稍拉向后方以減少吻合口張力，再用絲線間斷縫合球海綿體肌，留置橡皮引流條，逐層縫合切口。術后給予口服乙烯雌酚抑制陰莖勃起。兩組病例術后均給予抗生素預防感染。留置尿管3～4周予以拔除。

1.3評價指標：記錄兩組的手術時間、術中出血量、住院時間以及術后尿道狹窄、勃起功能障礙的發生情況。

2 結果

內鏡組患者的手術時間、術中出血量及住院時間明顯少于開放組，差異有顯著統計學意義(P<0.01)，見表1。開放組術后尿道狹窄8例，隨訪1年有5例出現勃起功能障礙。內鏡組術后尿道狹窄6例，隨訪1年有3例出現勃起功能障礙。內鏡組術后并發癥發生率均低于開放組，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。兩組術后尿道狹窄患者經定期尿道擴張后病情好轉。見表2。

表1 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較

表2 兩組術后尿道狹窄及勃起功能障礙發生率比較[例(%)]

3 討論

男性前尿道損傷是泌尿外科的常見急癥，多因騎跨傷所致，臨床表現為會陰部脹痛、尿道口流血、排尿困難等。治療的主要目的是恢復尿道連續性、引流尿液以及預防尿道狹窄等并發癥[1]。在尿道損傷早期及時采取正確的處理措施對減少創傷、提高治療效果以及降低術后并發癥發生率有著重要的臨床意義[2]。傳統開放尿道吻合術創傷大，手術時間較長，術中出血量多，對于病情危重的患者存在一定局限性。而且術后更易引起尿道狹窄、勃起功能障礙等一系列并發癥[3-4]，主要原因可能是由于手術中對尿道的再損傷而使局部的正常解剖受到破壞、創傷引起的血腫以及組織水腫壓迫周圍血管及神經所致。腔內泌尿外科技術的發展日新月異，內鏡下尿道會師術并發癥發生率低，并可取得良好的治療效果，有逐步取代開放手術的趨勢。有研究報道早期行內鏡下尿道會師術可充分發揮微創手術的優勢，能減輕尿道狹窄的程度，不會增加術后并發癥發生率，若微創手術治療失敗仍可以選擇開放尿道會師手術進行處理[5]。本研究結果顯示，內鏡組患者的手術時間、術中出血量和住院時間均明顯低于開放組，與國內多數研究結果相似[6-7]。本研究內鏡組術后勃起功能障礙發生3例，發生率為5.36%，開放組勃起功能障礙發生率為16.67%。陰莖勃起功能障礙的原因考慮是其供應的神經和血管受到了損傷，開放性尿道手術進行軟組織分離時較易損傷支配陰莖勃起的血管和神經，導致術后勃起功能障礙的發生，而輸尿管鏡下尿道會師術是在直視下進行精準手術操作，避免損傷支配陰莖勃起的血管和神經，勃起功能障礙的發生率明顯降低。內鏡組術后出現尿道狹窄6例，發生率為10.71%，明顯低于開放組的26.67%。輸尿管鏡下尿道會師術是因輸尿管鏡管徑小，容易通過尿道斷端進入膀胱，造成副損傷小，術后尿道水腫較輕，避免了開放手術對尿道的二次損傷，考慮這是內鏡組術后尿道狹窄發生率較低的主要原因。

綜上所述，輸尿管鏡下尿道會師術與開放尿道吻合術相比具有出血少，手術時間短，術后恢復快、并發癥少等優點，是治療早期男性前尿道損傷安全可靠的方法，值得臨床推廣。