微創距下關節融合術對跟骨骨折所致距下關節創傷性關節炎患者足踝關節功能及骨代謝指標的影響

戴 科，左立新，劉永剛，王麗冰，張 森，陳 超

(安陽市人民醫院骨科，河南 安陽 455000)

創傷性關節炎是臨床常見疾病，以由創傷引起的關節軟骨退化變性、軟骨增生為主要病理變化[1]。距下關節創傷性關節炎屬于創傷性關節炎的一種[2]。跟骨骨折導致的距下關節創傷性關節炎臨床主要以活動功能障礙、關節疼痛等為主要表現，嚴重影響患者的日常生活能力，降低患者的生存質量[3]。手術是臨床上治療距下關節創傷性關節炎的常用手段。開放跟距關節融合術是既往臨床治療中最為常用的手術方式，其療效得到臨床的一致認同[4]，但是由于手術創傷較大，患者在術后不能及時進行康復訓練，影響患者術后足踝功能的康復進度。近年來，隨著微創理念在臨床的推廣，微創手術日益增多，研究[5]發現其不僅能夠進一步降低對機體的損傷，而且患者在術后當天即可進康復訓練，更利于患者足踝功能的恢復。基于此，本研究觀察微創距下關節融合術應用于跟骨骨折所致距下關節創傷性關節炎患者的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院倫理委員會批準的前提下，選取2018年3月至2020年6月期間93例跟骨骨折所致距下關節創傷性關節炎患者作為研究對象，采用擲幣法分為開放組(46例)和微創組(47例)。開放組男性26例，女性20例；年齡29～69歲，平均(49.34±3.35)歲；病變部位左側30例，右側16例。微創組男性25例，女性22例；年齡28～70歲，平均(49.28±3.40)歲；病變部位左側29例，右側18例。開放組患者與微創組患者一般資料對比差異均無統計學意義(均P>0.05)。病例納入標準：①符合距下關節創傷性關節炎診斷標準[6]；②明確的跟骨骨折史；③患者對研究內容知情同意；④均為單側病變。排除標準：①合并機體其他部位骨折或嚴重軟組織損傷；②跟骨二次骨折；③其他原因導致的創傷性關節炎。

1.2 治療方法

1.2.1 開放組：接受開放跟距關節融合術治療。硬膜外麻醉后輔助患者健側臥位，在后外側做 “L”形切口，于腓骨遠端、骰骨及距骨頸處各置入1枚克氏針，將骨外側壁、跟骨關節及距跟關節充分暴露，修整植骨床后取自體骨塊植入，植入過程中填塞松質碎骨粒，仔細沖洗術野區域并進行止血處理。術后給予4～6周石膏固定；術后3 d引流管拔出后進行足趾訓練；術后12～16周進行X線檢查以明確是否可進行完全負重行走訓練。

1.2.2 微創組：應用微創距下關節融合術，麻醉方法同開放組。患者取俯臥位，于其跟腱外側做一縱行切口，暴露內側跟距關節，應用骨刀或磨鉆處理跟距關節軟骨面，顯露跟距關節間隙，于C型臂X線下置入克氏針1～2枚(置入方向為經皮向跟骨方向)，固定植骨塊，螺釘擰入固定，進行止血。術后不使用石膏固定；術后當天指導患者進行足趾功能鍛煉；術后3 d給予踝關節被動、主動功能訓練；完全負重行走訓練時間依據X線檢查結果進行判定。

1.3 觀察指標

1.3.1 術中指標：記錄并對比兩組患者術中出血量、手術時間、手術切口長度及融合時間。

1.3.2 足踝關節功能評分：手術前后據足踝醫師協會足與踝關節功能量表(AOFAS)對患者足踝關節功能進行評分。AOFAS評分內包含疼痛、反常步態、最大步行距離、后足活動、踝-后足穩定性等9項內容，總分為100分，分數越高提示患者足踝關節功能恢復效果越佳，其中90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

1.3.3 骨代謝指標：空腹下抽取靜脈血，對比患者術后1個月酸性磷酸酶(ACP)、降鈣素(CT)、堿性磷酸酶(ALP)、骨鈣素(BGP)及甲狀旁腺激素(PTH)水平變化。

1.3.4 影像學參數：術后隨訪患者3個月，對患者進行軸位、側位X線檢查，比較兩組患者患側跟骨補償角、距跟角、距跟高度及距骨傾斜角水平。

1.3.5 并發癥：隨訪3個月，記錄并對比兩組患者術后并發癥情況。

2 結 果

2.1 兩組患者術中指標比較 見表1。開放組患者手術時間、切口長度、術中出血量及融合時間均較微創組患者高(均P<0.05)。

表1 兩組患者術中指標比較

2.2 兩組患者手術前后AOFAS評分比較 見表2。兩組患者手術前AOFAS評分比較無統計學差異(P>0.05)，但術后3個月均高于手術前，且開放組AOFAS評分低于微創組患者(均P<0.05)。

表2 兩組患者手術前后AOFAS評分比較(分)

2.3 兩組患者術后骨代謝指標比較 見表3。術后1個月，兩組患者骨代謝指標水平對比顯示：開放組患者ACP、PTH水平均較微創組患者高，CT、ALP、BGP水平均較微創組患者水平低(均P<0.05)。

表3 兩組患者術后骨代謝指標比較

2.4 兩組患者術后影像學參數比較 見表4。術后3個月，開放組患者距跟高度、跟骨補償角、距骨傾斜角及距跟角均較微創組患者低(均P<0.05)。

表4 兩組患者術后影像學參數比較

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 微創組患者術后出現麻木1例，感染1例，并發癥總發生率4.26%。開放組患者術后出現感染4例，麻木4例，跛行1例，并發癥總發生率19.57%。開放組患者并發癥總發生率較微創組患者高(χ2=5.2249，P=0.022)。

3 討 論

跟骨骨折屬于跗骨骨折中較為常見的一種類型[7-8]。臨床研究[9-10]證實，在跗骨骨折中，跟骨骨折可占到60%左右，高處墜落是發生的主要原因。跟骨的解剖結構較為復雜，跟骨骨折發生后多會累及機體的距下關節、跟骰關節等，損傷患者的距下關節面，即使患者及時進行手術治療，亦難以對損傷的部位進行精確的復位，不平整的關節面會導致關節軟骨磨損持續加重，最終引起距下關節創傷性關節炎的發生[11-12]。關節融合術是治療距下關節創傷性關節炎的常用手術方式，可分為多關節融合術及單關節融合術。多關節融合術具有穩定性強、能夠滿足機體生物力學需要的優點，但是由于融合關節過多會進一步加快關節的退變速度[13]。單關節融合術在保證機體踝關節功能恢復的前提下可有效避免關節退變的發生，是當前手術治療的常用方案[14]。

開放距下關節融合術在手術時主要通過弧形切口進行，剝離范圍較大，對機體創傷明顯，影響患者術后愈合及骨融合，且術后需要石膏固定，不利于患者術后進行康復訓練，延長了患者足踝關節功能恢復的時間[15-16]。本研究結果顯示，開放組患者手術時間、切口長度、術中出血量及融合時間均較微創組患者高，且術后AOFAS評分低于微創組，提示微創距下關節融合術能夠更為有效地促進患者足踝關節功能恢復，且能夠有效降低對機體的損傷。微創距下關節融合術通過內固定維持跟距關節早期的穩定，恢復跟骨高度，提升跟骨關節融合率，術后不進行石膏固定，術后當天即可進行功能鍛煉，更利于關節功能的恢復[17]。X線是臨床上明確骨折愈合狀況的有效檢查方式，本研究結果顯示，微創組患者術后3個月距骨傾斜角、距跟高度、距跟角及跟骨補償角水平均較開放組患者高，提示微創手術能夠更為有效地恢復足踝關節的解剖結構。微創手術下手術視野更為清晰，術中通過對跟骨結節進行加壓固定使骨面之間能夠緊密接觸以保持較佳的負重力線，更利于術后康復的進行[18-19]。

骨折的愈合效果與成骨細胞、破骨細胞平衡狀態有著重要關聯，直接影響機體的骨融合效果[20]。CT、PTH相互拮抗，對破骨細胞分別產生抑制及促進作用，其水平正常能夠有效地促進骨吸收，減緩骨鈣流失。ALP與BGP水平與骨形成速度成正比。ACP水平增高能夠加快骨轉換速度，增強破骨細胞活躍性。本研究中，微創組患者ACP、PTH水平低于開放組患者，CT、ALP、BGP水平較開放組患者高，提示微創手術能夠有效抑制破骨細胞水平，提升成骨細胞活躍度，促進骨折愈合，有效縮短患者的骨愈合時間。開放手術對機體的創傷較大，加重了對關節囊的損傷，影響距骨血液供應[21]，而微創手術能夠有效避免這一情況，術中能夠減少分離皮下組織，盡可能地保護跗骨竇組織及距骨血運，更利于維持機體內骨代謝的正常狀態[22]。微創組術后并發癥較開放組低，可能是由于微創手術能夠縮小切口長度，避免感染的發生，減少麻木發生率，同時通過建立穩定的跟距關節更利于關節功能恢復[23]。

綜上所述，微創距下關節融合術對機體損傷小，能夠更為有效地促進骨融合，改善跟骨骨折所致距下關節創傷性關節炎患者足踝關節功能，降低術后并發癥發生率。但本研究隨訪時間較短，未能觀察到患者遠期足踝關節功能的恢復效果，延長隨訪時間并明確微創手術對于患者遠期足踝功能的影響將是本研究的后續方向。