基于ERAS的集束化護理策略在腹腔鏡手術患者圍術期中的應用

廣東省東莞市萬江醫院（523050）胡少瓊 鐘雪梅 黎小云

腹腔鏡手術具有創傷小、對腹腔臟器創傷性小、微創切口美觀、手術時間短等特點，加上術中采取超聲刀，術中無需反復更換器械，可一次性實施分離、止血、切割等操作，已成為某些外科疾病首選手術方案[1]。盡管如此，仍有部分患者易出現焦慮、緊張等負性心理情緒，影響手術效果及預后。近年來腹腔鏡手術在臨床的不斷推廣，護理措施也相應隨之擴展，做好腹腔鏡手術護理，提高術中舒適度以及手術耐受性，預防腹腔鏡手術相關并發癥，是普外科對腹腔鏡手術的護理要求重點[2][3][4]。基于快速康復加速康復外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)的集束化護理是在患者的圍術期，基于一系列的醫學證據來為患者提供更加有針對性的護理措施，以求能夠更好地降低患者圍手術期的應激發應發生率，減少患者手術后的相關并發癥發生率，提升患者及家屬對于護理工作的整體滿意度，以達到促進患者術后康復的目的[4][5]。為了更好地驗證其在臨床上應用的效果，本院選擇近期行腹腔鏡手術的患者100例納入臨床研究對象，現將其方法和效果報道如下。

1 資料及方法

1.1 基本資料 選擇2019年1月～2020年4月間，在本院行腹腔鏡手術的患者100例作為臨床研究對象，（1）納入標準：①符合腹腔鏡手術適應證；②年齡＞18周歲，性別不限；③無合并嚴重心、肝、肺、腎等臟器功能不全；④無精神心理疾病，有獨立民事行為能力；⑤病歷資料完整；⑥簽署知情同意書。（2）排除標準：①有手術及全身麻醉禁忌證，合并嚴重心、腦、腎病等；②合并精神疾患或近期服用抗精神病藥物者；③女性妊娠期；④不同意配合本研究者。將所有患者以隨機方式分成觀察組和對照組，每組50例。觀察患者包含男27例，女23例；患者年齡34～72歲，平均（48.57±10.52）歲；患者手術類型：膽囊手術16例，婦科手術19例，胃腸道手術15例。對照組患者包含男30例，女20例；患者年齡33～75歲，平均（46.52±11.26）歲；患者手術類型：胃腸道手術15例，婦科手術18例，膽囊手術17例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用常規護理干預，包括：（1）術前健康宣教：①術前1天談話及術前訪視，②無早期飲食干預。（2）術前禁食：術前12h禁食固體食物，術前8h禁飲。（3）腸道準備：常規行機械性腸道準備。（4）術中保溫：維持手術室溫度23℃～25℃。（5）術后早期經口進食：肛門排氣后流質進食，再慢慢恢復正常飲食。（6）做好并發癥的觀察護理以及引流管的護理；協助患者做好手術后的運動指導。（7）術后早期下床活動：協助患者翻身2h/次；鼓勵患者早期活動，但無具體的下床活動計劃和要求。

1.2.2 觀察組：制定腹腔鏡手術的ERAS集束化護理策略，具體包括如下幾個方面。

1.2.2.1 確定循證問題：采用PICO格式構建循證問題，其中P為特定人群，I為干預，C為對照組，O為結局。綜合文獻綜述和臨床實際，確定循證問題為：基于ERAS的集束化護理與傳統護理相比是否能促進老年腹腔鏡患者術后恢復。

1.2.2.2 檢索證據：通過計算機及手工檢索近5年內OVID循證數據庫、Pubmed、CNKI、維普、萬方等中英文原始文獻數據庫。提取檢索到的文獻，并進行篩選整理、質量評價。信息匯總和比較，定性總結和分析，詳細描述不同研究干預措施，初步形成腹腔鏡手術的ERAS集束化護理策略。

1.2.2.3 結合循證研究、專家咨詢及實地考察選取3～6項明確、操作性強的ERAS護理干預措施，形成ERAS集束化護理策略并交由專家審核，取得專家的一致認可，最終確定腹腔鏡手術的ERAS集束化護理策略。

1.2.2.4 臨床干預：（1）構建ERAS集束化護理團隊：以普通外科及手術室的護士長為組長，根據自愿原則選拔科室骨干護士為組員，形成加速康復外科的集束化護理團隊。當臨床實踐中遇到不能解決的問題或者是需要優化流程時，邀請腹腔鏡、循證醫學、集束化相關學科專家討論和處理。（2）培訓及考核ERAS集束化護理團隊：由組長組織專題學習，并定期對全科護士進行ERAS集束化護理策略的培訓及考核，確保護理措施同質性。（3）腹腔鏡手術的ERAS集束化護理策略：①術前健康宣教：a.在患者入院后先由責任護士來對患者行常規健康教育，并根據患者的情況進行全面的評估，內容包括：患者自身的生理、心理、健康以及營養狀況，ERAS理念的整體優勢，通過講解來獲得患者以及技術的信任，幫助患者環節焦慮以及恐懼心理。制定早期活動計劃，指導患者進行康復訓練，提高患者依從性。b.術前1天由責任護士進行談話及訪視，告知患者手術室環境，腹腔鏡手術目的、意義及手術團隊。c.早期飲食干預：術前2～3天指導患者進食易消化的食物，避免食用土豆、蘿卜等產氣以及油炸、油膩食物。②術前禁食：于手術前1天晚上可正常進食，術前6h禁食、術前2h禁飲。③術前口服碳水化合物：術前當晚和術前3h給予10%葡萄糖500～1000ml加等量溫開水稀釋分次口服。④腸道準備：必要時口服乳果糖進行腸道準備。⑤在手術過程當中要做好必要的保溫措施，手術過程中電熱毯的溫度應該始終保持在36.5℃左右，對于輸入患者體內的液體，應該進行預加熱處理，手術過程當中的沖洗液使用溫水，以此來避免對于患者的機體造成影響。⑥手術前不進行相關導管的放置，以免引起患者的不適感以及感染的發生率。⑦手術前麻醉師需要進行必要的訪視，常規使用鎮痛泵，在鎮痛藥物則應該以非甾體抗感染類藥物為主。⑧患者完成手術并且徹底清醒后，可以根據實際情況指導患者應用坐臥位，并且指導患者進行床上活動。⑨術后早期下床活動：a.返回病房后即指導患者進行被動運動鍛煉，清醒后指導患者進行主動活動，輔以被動活動。b.協助患者進行翻身鍛煉，2h/次。c.術后第1天床旁活動＞15～30min/次，3～4次/天，下床活動時間＞2h。d.術后第2天在病房內行走15～30min/次，4～6次/天，下床活動時間＞4h。e.術后第3天走廊行走15～30min/次，4～6次/天，下床活動時間＞6h。

1.3 觀察指標 ①ADL量表：主要用于反映個人能否自我照料，能獨立完成衣食住行等活動，具體包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、平地行走、上下樓梯等內容。根據其程度分為15分、10分、5分、0分共4個等級，滿分100分。②疼痛評估：術后24h、48h 及72h由責任護士采用數字評定量表(NRS)對兩組換上術后疼痛進行評估?！?”為無痛，“10”代表最痛，護士根據患者當表情、描述記分。③比較兩組患者胃腸功能恢復、下床活動以及術后住院時間，死亡率、30天內再入院率及并發癥發生率。

1.4 統計學處理 本研究統計學數據采用SPSS20.0軟件進行處理，最終結果以P＜0.05表示具備統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間比較 觀察組的胃腸功能恢復、下床活動時間、住院時間均優于對照組，差異顯著（P＜0.05），詳見附表1。

附表1 兩組胃腸功能恢復時間、下床活動時間及住院時間比較

2.2 兩組患者術后24h、48h及72h NRS評分比較 觀察組術后24h、48h、72h NRS評分均明顯低于對照組，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見附表2。

附表2 兩組患者術后24h、48h 及72h NRS評分比較

2.3 兩組患者術后日常生活活動能力（ADL）比較 觀察組術后第3天日常生活活動能力（ADL）評分（67.48±4.13）均明顯高于對照組的（64.39±4.12）及術后第1天的（35.32±4.28），差異顯著（P＜0.05）。

2.4 觀察組患者死亡率0.00%（0/50）、30天內再入院率2.00%（1/50）及術后并發癥發生率6.00%（3/50）均明顯低于對照組的14.00%（7/50）、18.00%（9/50）、28.00%（14/50），差異顯著有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著輔助腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡手術已在普外科常見疾病中廣泛應用，成為外科手術治療首選方案。腹腔鏡手術相比傳統手術具有傷口小、術中出血少的優勢。腹腔鏡手術仍然是一種創傷性治療，患者術前活動減少、術中術后制動影響靜脈血流速度，腹腔鏡手術術中氣腹壓迫等也在一定程度上使血流受阻，再加之手術創傷引起機體組織因子異常釋放，誘發血液高凝狀態，使術后靜脈血栓發病率明顯增多[6][7]。加之手術后患者身心適應能力下降，易產生恐懼、焦慮等負性情緒，嚴重影響手術適應性及術后恢復。因此將加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的護理理念及時、準確應用于腹腔鏡手術的護理工作中是十分必要的[8]。

集束化護理在國外護理領域的應用比較成熟，在我國引入較晚，且多應用于預防和控制感染方面，在圍手術期管理等領域還需進行進一步的研究。集束化護理和加速康復外科（ERAS）都是基于循證新理念，其目的是提高醫療、護理質量，目前國內外有大量研究將其應用于外科手術護理領域，取得了不錯的效果，但關于兩種理念聯合應用于腹腔鏡手術的研究尚不充分。因此，本項目觀察普外科腹腔鏡手術患者采用集束化護理理念的效果，為腹腔鏡手術患者的術后恢復提供幫助，為護理提供臨床依據。

腹腔鏡雖是一種微創手術，但手術刺激、術中氣腹壓迫、二氧化碳抑制和刺激等，影響患者術后胃腸功能，可導致機體體液大量丟失；此外術中二氧化碳充氣，對患者內環境穩定產生干擾，術后難免增加腹脹、皮下氣腫等并發癥的發生率，故積極配合功能鍛煉尤為重要。本研究對基于ERAS的集束化護理方案對患者進行術前健康宣教，緩解其負性情緒，通過功能鍛煉、術中保溫措施、術后早期下床活動、胃腸減壓護理等措施，提高患者治療依從性，有效患者腸道功能恢復，縮短住院時間，利于疾病康復。經分析本研究結果發現，與傳統護理相比，觀察組患者胃腸功能等指標恢復時間及手術后并發癥發生率明明顯低于對照組（P＜0.05）；表明基于ERAS的集束化護理方案在開腹手術中能縮短首次肛門排氣時間、縮短住院時間及減少術后并發癥的發生，在開腹手術患者中的應用較安全有效。

術后患處疼痛也是腹腔鏡手術引起應激損傷的主要原因，腹部手術多存在切口疼痛和內臟疼痛。本研究基于ERAS的集束化護理的重要環節之一便是疼痛治療。由附表2可知，觀察組患者在術后24h、48h、72h疼痛評分明顯低于同期對照組。對照組護理僅在切口疼痛明顯，不能耐受時，才予以術后疼痛管理，此類患者多易患焦慮、抑郁等情緒；基于ERAS的集束化護理方案則是在患者疼痛前提前進行干預，阻斷疼痛刺激，進而提高患者感覺舒適、安心，臨床實踐表明，術后良好鎮痛能減輕負面情緒，可有效縮短術后首次排氣以及早日下床活動、早期進食時間，加速整體康復速度。這也與本研究觀察組患者死亡率、30天內再入院率發生率低于對照組（P＜0.05）有良好的匹配性。

綜上所述，將基于ERAS的集束化護理應用于腹腔鏡手術患者，可以減少患者住院日、緩解術后疼痛，降低并發癥發生，提升患者護理滿意度，為ERAS集束化在腹腔鏡手術中的臨床推廣提供實證依據。