PICU單純皰疹病毒性腦炎患兒譫妄發(fā)生情況分析

河南省南陽市第二人民醫(yī)院（473000）李勤云

作為中樞神經系統(tǒng)最常見的病毒感染性疾病，單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）可引起腦組織發(fā)生出血性壞死和（或）變態(tài)反應性腦損害，具有高病死率，預后差等特點[1]。因兒童的生理系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，自我免疫能力較弱，故HSE患兒主要在兒科重癥監(jiān)護病房（Pediatric intensive care unit，PICU）接受治療[2]。PICU是現(xiàn)階段治療兒科重癥疾病的主要場所之一，諸多文獻指出，PICU能夠為危重患兒提供及時、全面、系統(tǒng)的監(jiān)護及救治[3]。且有相關報道顯示，HSE患兒經PICU治療后預后較好[4]。但HSE患兒因病情較重，發(fā)病急驟，在治療期間仍有一定譫妄發(fā)生風險，是增加患兒病死率的主要因素之一[5]。因此，分析HSE患兒在PICU治療期間發(fā)生譫妄的影響因素被認為是指導患兒治療方案調整及預后改善的關鍵。目前，與HSR患兒發(fā)生譫妄相關的研究主要圍繞治療展開，而觀察HSE患兒發(fā)生譫妄的影響因素相關研究較少，尤其是關于HSE在PICU治療期間發(fā)生譫妄的報道甚少。本研究主要觀察PICU內HSE患兒譫妄發(fā)生情況，并探討可能導致HSE患兒發(fā)生譫妄的因素，為未來PICU內HSE治療方案的調整及優(yōu)化提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2020年1月期間醫(yī)院PICU收治的57例HSE患兒。（1）納入標準：①HSE符合《單純皰疹病毒性腦炎的診斷》[6]內相關診斷標準；②入住PICU時間≥24h；③首次發(fā)病。（2）排除標準：①合并重要臟器功能相關疾病；②合并惡性腫瘤；③合并嚴重傳染性疾病或感染性疾病；④合并免疫系統(tǒng)性疾病；⑤合并腦出血；⑥合并嚴重肺氣腫；⑦患兒監(jiān)護人有精神異常，影響研究配合度。本次研究設計內容經我院倫理委員會批準同意實施，患者與主要監(jiān)護人均知曉本次研究內容，簽署知情同意書。57例HSE患兒中，男26例，女31例；年齡3～10歲，平均年齡（6.12±0.84）歲；發(fā)病時間6～13d，平均發(fā)病時間（10.12±0.75）d。

1.2 方法 ①譫妄發(fā)生情況觀察評價與分組：分別于全部患兒入住PICU期間使用康奈爾兒童譫妄量表（The Cornell Assessment of Pediatric Delirium scale，CAPD）[7]評估，依據(jù)患兒行為出現(xiàn)頻次采用Likert5級評分法記為0～4分，項目1～4描述患兒癥狀、行為出現(xiàn)的頻次越少，得分越高；項目5～8描述的癥狀、行為出現(xiàn)頻次越多，得分越高，將總分＞9分的患兒納入發(fā)生組，剩余患兒納入未發(fā)生組。②基線資料收集方法：采用我院自制基線資料調查量表調查兩組患兒的一般資料，Cronbach'sα系數(shù)為0.86，重測效度為0.88，包括年齡（≥6歲、＜6歲）、性別（男、女）、腦電圖（正常、異常）、頭顱MRI（正常、異常）、合并精神障礙（符合《兒童青少年精神障礙診療指南》[8]內相關診斷標準）、口唇皰疹史（有、無）、巴比妥類藥物史（有、無）、合并感染、合并代謝異常（經生化檢查確診）、合并貧血（檢測患兒體內鐵、葉酸或維生素B12等造血水平）、地西泮使用史（有、無）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，全部計量資料均經Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布以±s表示；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，HSE患兒發(fā)生譫妄的影響因素采用Logistic回歸分析檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 譫妄發(fā)生情況 全部57例HSE患兒中，發(fā)生譫妄的患兒有14例，發(fā)生率為24.56%（14/57）。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較 兩組年齡、性別、腦電圖結果、頭顱MRI結果、合并精神障礙、口唇皰疹史占比對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；發(fā)生組巴比妥類藥物史、合并感染、合并代謝異常、合并貧血、地西泮使用史占比均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見附表1。

附表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較

2.3 HSE患兒發(fā)生譫妄的影響因素分析 將基線資料分析結果得到可能作為影響因素的二分類變量分別作為自變量，并對自變量說明賦值（見附表2），將HSE患兒譫妄發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，2=未發(fā)生）。經單項Logistic回歸分析后，建立多元回歸模型行多因素分析，結果顯示，巴比妥類藥物史、合并感染、合并代謝異常、合并貧血、地西泮使用史均是HSE患兒發(fā)生譫妄的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見附表3。

附表2 自變量說明

附表3 HSE患兒發(fā)生譫妄的影響因素分析

3 討論

文獻指出，HSE因單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）可經患兒的嗅神經或三叉神經侵入腦組織，是導致患兒生長發(fā)育受限甚至病死的主要因素之一[9]。但有相關研究指出，因HSV可對患兒腦組織造成不同程度的損害，影響患兒腦功能，進而增加譫妄發(fā)生風險，影響預后效果[10]。為提高PICU內HSE患兒整體治療效果，探尋HSE患兒發(fā)生譫妄的影響因素，并給出針對性建議，是指導治療方案的擬定，提高治療效果的關鍵。

報道稱，重癥監(jiān)護室內譫妄發(fā)生率約為3.4%～80%，嚴重影響患兒的預后[11]。本次研究結果顯示，全部57例HSE患兒中，發(fā)生譫妄的患兒有14例，發(fā)生率為24.56%，在上述調查結果發(fā)生范圍內。表明PICU內HSE患兒有較高的風險發(fā)生譫妄。故分析PICU內HSE患兒發(fā)生譫妄可能的影響因素尤為必要。目前，關于HSE患兒發(fā)生譫妄的相關研究已有展開，但關于PICU內HSE患兒發(fā)生譫妄的相關研究較少。本研究將全部可能的因素納入后，經單項回歸分析后建立多元回歸模型行多因素分析，結果顯示，巴比妥類藥物史、合并感染、合并代謝異常、合并貧血、地西泮使用史均是HSE患兒PICU治療期間發(fā)生譫妄的影響因素。逐個分析可能的原因：①巴比妥類藥物史：因HSE患兒可出現(xiàn)行為奇特、沖動行為等意識障礙，臨床常使用巴比妥類藥物鎮(zhèn)靜劑治療。但巴比妥類藥物可對腦細胞的代謝能力造成一定損傷，降低腦細胞間的信息交換，繼而增加譫妄風險[12]。針對該情況，建議臨床醫(yī)護人員在治療過程中，密切關注患兒意識狀態(tài)，及時實施合理干預，避免意識障礙發(fā)生，降低巴比妥類藥物使用頻次，進而降低譫妄發(fā)生風險；同時，臨床在應用巴比妥類藥物鎮(zhèn)靜劑時，應合理控制使用劑量，降低因使用劑量過多而帶來的譫妄高風險情況。合并感染：機體在感染時體內可產生大量炎癥因子，進而改變機體血腦屏障功能，影響神經傳遞，從而可通過改變腦組織的代謝能力誘發(fā)譫妄發(fā)生[13]。同時，機體在發(fā)生感染時，發(fā)熱是常見癥狀，但發(fā)熱的過程中可加速腦組織的耗氧速度，影響腦組織供能，進而不利于腦組織代謝，增加譫妄發(fā)生風險[14]。故臨床應密切關注HSE患兒治療期間有無發(fā)生感染，對于出現(xiàn)感染的患兒，可在治療過程中輔以促進腦組織發(fā)育、抗感染等藥物，以提高治療效果，降低譫妄發(fā)生風險。

②合并代謝異常：代謝異常可影響體內乙酰膽堿活性，增加腦組織內乙酰膽堿水平，誘發(fā)中樞神經過度興奮，導致精神異常[15]。同時，代謝異常時可引發(fā)肝功能障礙，使體內假性膽堿酯酶含量降低，導致乙酰膽堿水平失衡，進而誘發(fā)譫妄[16]。針對該情況，建議醫(yī)護人員在臨床工作中應密切關注患兒代謝功能，積極去除誘發(fā)代謝異常病因和誘因，針對引起代謝異常的原發(fā)病及代謝異常引起的繼發(fā)性疾病應積極對癥治療，降低因代謝異常引發(fā)的譫妄發(fā)生風險。合并貧血：貧血可誘發(fā)應激反應，而應激可增加體內相關激素水平，加速腦組織代謝能力，誘發(fā)乙酰膽堿水平失衡。此外，應激反應已被研究證實能夠增加體內膽堿酶活性，進而可降低腦組織中乙酰膽堿水平，增加譫妄發(fā)生風險。對此，臨床可在治療HSE患兒原有疾病的同時，檢測患兒是否合并貧血，并積極尋找患兒貧血的誘因，采取相關措施，糾正貧血，改善體內缺氧狀態(tài)，以進一步提高治療效果。地西泮使用史：地西泮已被證實可影響γ-氨基丁酸泵的攝取能力，進而導致體內神經遞質水平失衡，誘發(fā)譫妄。同時，地西泮可延長中樞神經的抑制能力，進而影響膽堿能系統(tǒng)的傳遞，使神經遞質的傳遞功能紊亂，增加譫妄發(fā)生風險。針對該情況，建議醫(yī)護人員在治療過程中，重點關注HSE患兒有無地西泮使用史及藥物的使用劑量，并針對性給予合理干預，以降低譫妄發(fā)生風險。

綜上所述，PICU內HSE患兒發(fā)生譫妄風險高，可能受巴比妥類藥物史、合并感染、合并代謝異常等因素影響，臨床應重視PICU內HSE患兒早期譫妄風險評估，針對有高危因素的患兒，應及時采取合理干預，可能對降低譫妄發(fā)生風險，改善患兒預后有積極意義。