49例睪丸癌患者的臨床特點及診療

梅儒齊

(北京大學腫瘤醫院 重癥監護室，北京 100142)

睪丸癌(testicular cancer)是青年人(15～35歲)中最常見的惡性腫瘤，約占男性惡性腫瘤的1%[1]。它主要分為兩種類型：睪丸生殖細胞腫瘤(testicular germ cell tumor, TGCT)和其他睪丸惡性腫瘤。其中TGCT占90%～95%，且多數發生在年輕男性中[2]。近年來，國內少見針對不同年齡段睪丸癌患者診斷、治療及預后的研究。本研究回顧性分析2015年1月至2019年12月在北京大學腫瘤醫院泌尿外科接受手術的睪丸癌患者的臨床資料，并對患者術后情況進行了隨訪及總結。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

入組病例為2015年1月1日至2019年12月31日在北京大學腫瘤醫院接受手術、病理確診睪丸癌的患者。隨訪時間最短4個月，最長5年。針對患者的年齡、臨床表現、合并癥、腫瘤標志物(AFP、β-HCG和LDH)、超聲檢查結果、手術方式、術后并發癥、術后治療情況、病理結果及預后進行分析。同時，比較了不同年齡、不同手術方式在術前和術后隨訪過程中腫瘤標志物、病理結果及生存率的情況。

納入標準：1)病理確診睪丸癌；2)接受手術治療；3)取得知情同意。排除標準：1)其他類型腫瘤；2)未接受手術治療；3)未取得知情同意。

1.2 統計學分析

2 結果

2.1 年齡分布

自2015年1月至2019年12月，共隨訪49例患者，平均年齡為(36.0±12.8)歲(15～66歲)。其中40例(81.6%)≤44歲，8例(16.3%)45～59歲，1例(2.1%)≥60歲。

2.2 臨床表現及合并癥

46例患者主要臨床表現為睪丸腫大，其中1例患者表現為睪丸疼痛，2例患者表現為睪丸鞘膜積液，3例合并原發性肺癌，1例合并高泌乳素血癥和男性不育癥，1例合并隱睪癥，1例合并皮膚原位癌，3例合并高血壓。

2.3 血化驗結果

術前AFP水平升高患者11例，均≤44歲；β-hCG水平升高的患者21例，其中≤44歲的19例，45～59歲2例；LDH升高20例，其中≤44歲18例，45～59歲2例。≥60歲病例術前AFP、β-hCG、LDH水平均正常。術后2周AFP未恢復至正常患者2例，均≤44歲；β-hCG未恢復至正常患者6例，其中5例≤44歲，1例在45～59歲；LDH均位于正常水平。術后與術前比較，7例患者AFP水平可恢復至正常，15例患者β-hCG水平可恢復至正常，LDH均可恢復至正常(表1)。

2.4 輔助檢查

術前所有患者均行超聲檢查，腫瘤平均直徑為4.0 cm。術后患者分別于3個月、半年、1年復查胸腹盆CT，進一步明確患者是否存在腹膜后淋巴結轉移。

2.5 手術方式及相關并發癥

全部49例患者均行睪丸癌根治術，其中48例行單側睪丸切除，6例患者術后行腹膜后淋巴結清掃術，1例患者行單側睪丸切除術后6年再行另外一側睪丸切除術。除1例患者術后出現傷口感染情況，其余患者術后2周傷口均完全愈合。

2.6 病理檢查結果

49例患者全部進行了病理檢查和免疫組織化學染色。28例(57%)患者診斷精原細胞瘤(圖1)，其中≤44歲21例(75%)，45～59歲7例(25%)；17例(35%)非精原細胞瘤(圖2)，均≤44歲；4例(8%)其他惡性腫瘤，其中2例(50%)≤44歲，1例(25%)45～59歲，1例(25%)≥60歲。4例其他惡性腫瘤中包括1例肺癌轉移，2例類癌，1例男性母細胞瘤。

圖1 睪丸精原細胞腫瘤HE染色Fig 1 HE staining for testicular seminoma(×200)

圖2 睪丸胚胎性癌HE染色Fig 2 HE staining for embryonal carcinoma of testis(×200)

2.7 術后隨訪

49例患者于術后半個月、3個月、6個月和12個月后進行復查，1年后每年至少復查1次。平均隨訪時間為(42.6±9.6)個月。在隨訪中，1例患者術后半年死于肺癌，1例患者術后2年死于肺癌，1例患者術后1年死于肝癌。20例患者術后未再繼續行其他治療，6例患者術后行腹膜后淋巴結清掃術，14例患者術后行放射治療(簡稱放療)，6例患者行化學治療(簡稱化療)，3例患者術后行化療+放療，放療或化療后，共14例患者先后出現惡心、嘔吐或食欲下降。

3 討論

1972年首次報道睪丸癌[3]，雖然睪丸癌僅占男性腫瘤的1%，但是15～35歲男性中最常見的惡性腫瘤。本研究中80%以上患者的年齡≤44歲，僅1例為老年患者。

睪丸癌的臨床診斷及評估主要依靠腫瘤標志物、影像學及病理診斷。睪丸癌根治術、腹膜后淋巴結清掃術、放療和化學療法是目前常用的治療方法。一份報告顯示，睪丸癌5年生存率超過95%[4]。目前尚無相關文獻針對常用的腫瘤標志物在不同年齡患者術后隨訪評估中的特異性和敏感性進行研究。

睪丸癌臨床常用的血清腫瘤標志物包括AFP、LDH和β-hCG。既往有研究表明，3種標志物在所有年齡段的敏感性均較低，其中AFP和β-hCG特異性較高[5]。本研究與之相符。相比較而言，β-hCG較另外兩種腫瘤標志物更好。LDH對于評估手術效果較另外兩種腫瘤標志物更敏感。從年齡角度，腫瘤標志物對于≤44歲的患者敏感性更高。然而，在≥60歲的患者中，腫瘤標志物的敏感性極低。臨床需要敏感性及特異性更高的腫瘤標志物以更好的進行腫瘤篩查。近年來，蛋白質標志物和免疫組化標志物已應用于睪丸癌。蛋白質標志物包括GSTM3、GCP6、 TMPRSS12和PAK4等[6]，而免疫組化標志物包括Pyk2、PLAP、 HMGA1、HMGA2、AP-2γ(TFAP2C)和LIN28等[7-8]。但目前尚無血清中睪丸癌的特異性標志物。熒光原位雜交技術(fluorescenceinsituhybridization, FISH)在睪丸癌中也未廣泛應用[9]。發現敏感性及特異性均高的血清學生物標志物將有重大意義。鑒于睪丸癌的激素水平受年齡影響較大，生物標志物的水平在不同年齡段可能不同。故仍需要新的研究進行生物標志物的參考范圍的重新界定，以提高疾病診斷的敏感性和特異性。

治療方面應基于腫瘤的病理結果。一些研究已經證明手術、放療和化療是轉移性疾病的治療選擇[10]。外科手術聯合化療可將治愈率提高到90%以上[11]。本研究結果顯示，放療和化療后的生存率沒有顯著差異。但是化療或放療可能會導致惡心或嘔吐、脫發、甚至反復出現牙齒潰瘍等短期并發癥。同時，放化療可能出現一些長期并發癥，例如肺纖維化、腎毒性、神經及心臟毒性[12]。本研究發現，在接受腹膜后淋巴結清掃的患者中存在療效好、不良反應少、并發癥少等特點。一項在美國進行的回顧性研究表明，將腹膜后淋巴結清掃作為初始選擇的患者，其5年生存率與化療或化療后分期特異性治療的結果類似，但不良反應明顯減少[13]。因此，對放療或化療耐受差的患者，腹膜后淋巴結清掃不失為一種治療的選擇。