臨床研究型醫(yī)院檔案的管理與應(yīng)用

辛紅霞 裴曉婷 何慧娟 劉璐 王延月

摘? 要：臨床研究型醫(yī)院既可以對(duì)多個(gè)疾病領(lǐng)域和臨床專業(yè)的研究成果進(jìn)行轉(zhuǎn)化，也更利于技術(shù)成果的推廣實(shí)施。將研究中心的數(shù)據(jù)精細(xì)化管理并錄入檔案，對(duì)數(shù)據(jù)的保存和再利用尤為重要。本文從加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理部門建設(shè)、制定規(guī)范的檔案管理制度等方面進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：研究型醫(yī)院;檔案管理;檔案應(yīng)用;成果轉(zhuǎn)化;數(shù)據(jù)保存

Abstract： Clinical research hospitals can not only transform the research results of multiple disease fields and clinical specialties， but also are more conducive to the promotion and implementation of technical results. Refined management of the data of the research center and input into the archives is particularly important for the preservation and reuse of the data. This article discusses from the aspects of strengthening the construction of hospital archives management department and formulating standardized archives management system.

Keywords： Research hospital; Archive management; Archive application; Achievement transformation; Data preservation

在臨床研究過(guò)程中，患者從就診治療，檢驗(yàn)化驗(yàn)到后續(xù)追蹤等一系列的報(bào)告信息都將被記錄管理。作為研究資料的一部分，將這些數(shù)據(jù)精細(xì)化管理錄入檔案，對(duì)數(shù)據(jù)的保存和再利用尤為重要。實(shí)踐證明，臨床研究型醫(yī)院的建設(shè)不僅需要具備臨床技術(shù)水平與科學(xué)研究思路的復(fù)合型人才，還需要與之相配套的規(guī)范管理機(jī)制。

1 檔案管理存在的問(wèn)題

臨床研究型醫(yī)院檔案管理中存在的問(wèn)題，一是檔案管理人員不固定，部門中有流動(dòng)性較大，人員輪崗等問(wèn)題，檔案管理人員通常為醫(yī)院臨退休的醫(yī)護(hù)人員或者兼職人員，很少由專業(yè)人員管理檔案。

二是檔案信息調(diào)取登記不規(guī)范。有關(guān)部門在工作中發(fā)現(xiàn)，由于檔案沒(méi)有進(jìn)行申請(qǐng)、登記、審核、入庫(kù)等有序化管理，部分醫(yī)學(xué)檔案內(nèi)容未經(jīng)申請(qǐng)調(diào)用就被提取、引用，后續(xù)的檔案歸檔流程也不完善，從而導(dǎo)致部分有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資料內(nèi)容不全或丟失，嚴(yán)重影響信息數(shù)據(jù)的完整性，使得數(shù)據(jù)無(wú)法得到充分地再利用。

三是跨科室、跨單位的檔案格式差異大。科研檔案在進(jìn)行年度歸檔時(shí)發(fā)現(xiàn)，跨科室、跨單位的檔案整理格式差異較大，規(guī)范性欠缺，不能以同一種格式進(jìn)行整理。同時(shí)，由于許多研究資料分散在導(dǎo)師和研究生手中，單位在年度歸檔時(shí)并無(wú)法整理成統(tǒng)一格式。[1]由于格式的差異性，檔案不便于按編碼存放管理，也不利于檔案調(diào)取時(shí)進(jìn)行檢索以及統(tǒng)計(jì)分析。

四是科研檔案收集困難。由于科研課題的數(shù)據(jù)材料的分散性、多樣性，部分在校研究人員在課題還未結(jié)束時(shí)就面臨畢業(yè)、面試單位等問(wèn)題，有些科室內(nèi)的研究員可能會(huì)出國(guó)或去其他機(jī)構(gòu)進(jìn)修，會(huì)造成一手資料流失，收集材料困難，檔案歸檔難度更大。

2 檔案利用中存在的問(wèn)題

臨床研究型醫(yī)院檔案利用中存在研究與應(yīng)用脫節(jié)、服務(wù)產(chǎn)品缺乏、網(wǎng)絡(luò)共享不足、成果轉(zhuǎn)化緩慢等問(wèn)題。

一是缺少基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用的結(jié)合。臨床醫(yī)生針對(duì)某一病情分析時(shí)調(diào)用以往病歷數(shù)據(jù)信息做輔助，科研人員在研究此課題時(shí)也會(huì)使用同一部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，但在此過(guò)程中科研人員與臨床醫(yī)師未有過(guò)多溝通，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)檔案中缺少基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用結(jié)合的信息，很多重要的檔案沒(méi)有得到開發(fā)，無(wú)法充分發(fā)揮檔案的價(jià)值。

二是缺少公共服務(wù)產(chǎn)品（如診療指南）。各類醫(yī)學(xué)檔案中公共服務(wù)產(chǎn)品這一內(nèi)容不夠充足，如診療指南、藥品說(shuō)明書等。若關(guān)于藥物發(fā)生醫(yī)患糾紛，診療指南、藥品說(shuō)明書就是最重要的依據(jù)。

三是缺少疾病領(lǐng)域網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)系統(tǒng)布局。醫(yī)學(xué)檔案在各個(gè)疾病領(lǐng)域都有記錄，但各類疾病信息在網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)上的系統(tǒng)布局還不夠，[2]導(dǎo)致很多重要的醫(yī)學(xué)檔案不便應(yīng)用于新的研究，無(wú)法最大限度地發(fā)揮作用。

四是檔案數(shù)據(jù)科研再利用水平低、成果轉(zhuǎn)化慢。醫(yī)療科研領(lǐng)域形成檔案后不能及時(shí)有效地轉(zhuǎn)化到臨床應(yīng)用上面，研究檔案堆積沒(méi)有加以利用。而現(xiàn)今大多數(shù)科研主題缺少創(chuàng)新性，基本都在使用以往的數(shù)據(jù)材料，留存的技術(shù)成果檔案轉(zhuǎn)化緩慢，大大地浪費(fèi)了許多有用的檔案資源。

3 檔案管理和利用策略

3.1 檔案管理策略。一是提高檔案管理人員的業(yè)務(wù)水平。醫(yī)院應(yīng)由專業(yè)的管理人員出任這項(xiàng)工作。專業(yè)的檔案管理人員要在文件、資料接收的第一時(shí)間做好驗(yàn)收記錄，加強(qiáng)檔案管理意識(shí)，及時(shí)將檔案整理歸檔，提高檔案管理的業(yè)務(wù)水平，保證資料的準(zhǔn)確和完整性。[3]

二是規(guī)范檔案信息調(diào)取和登記流程。檔案部門需要完善檔案信息提取流程，從申請(qǐng)、審核、層層批準(zhǔn)再到調(diào)取數(shù)據(jù)都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，紙質(zhì)檔案提取前留存電子備份，電子檔案由安全平臺(tái)發(fā)送且留有記錄。對(duì)借閱人進(jìn)行實(shí)名登記，同時(shí)要在規(guī)定時(shí)期提醒檔案的歸還工作。實(shí)施精細(xì)化管理，保證檔案數(shù)據(jù)不會(huì)丟失、遺漏。對(duì)于重要的檔案要進(jìn)行加密處理，科研專題類的檔案只許該課題研究人員可借閱，以保證檔案的安全性。三是檔案格式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。檔案部門根據(jù)檔案的性質(zhì)和內(nèi)容制定檔案整理格式，對(duì)于同一類型的數(shù)據(jù)應(yīng)采用統(tǒng)一的格式。

四是檔案收集專人負(fù)責(zé)制。檔案收集工作的每一部分都要分工明確，各司其職，每個(gè)科室和部門應(yīng)至少有一人負(fù)責(zé)檔案的整合和整理，將本部門各個(gè)人員手中的信息數(shù)據(jù)整合到一起并進(jìn)行規(guī)范化整理。建立完善的檔案歸檔與收集制度，如有人員需外出進(jìn)修，需暫停研究等情況，在工作交接時(shí)就要提前收集此部分檔案?jìng)溆谩Ｔ谡n題結(jié)束后，將各科室、各人員手中的材料信息收集進(jìn)行統(tǒng)一管理，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整理完畢歸檔保存。

3.2 檔案利用策略。一是將基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用的檔案相結(jié)合。臨床研究型醫(yī)院應(yīng)積極參與臨床數(shù)據(jù)中心的建設(shè)，定期舉行科研交流會(huì)，針對(duì)研究話題探討的同時(shí)再根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與觀點(diǎn)，將這一方面的檔案材料集中起來(lái)，在基礎(chǔ)記錄上將科研成果與臨床應(yīng)用相結(jié)合，總結(jié)整理出更全面的醫(yī)學(xué)檔案，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

二是提高公共服務(wù)產(chǎn)品（如診療指南）的產(chǎn)出。臨床人員應(yīng)多與科研人員交流，將科研資料與臨床數(shù)據(jù)信息整合進(jìn)行多元化整理，相關(guān)的內(nèi)容分級(jí)分類提取導(dǎo)出，總結(jié)整理成公共服務(wù)產(chǎn)品并分類應(yīng)用到網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。同時(shí)各個(gè)院平臺(tái)通過(guò)多渠道支持，在需要此類信息時(shí)無(wú)需再?gòu)母鱾€(gè)檔案中搜尋提取，可以直接通過(guò)關(guān)鍵詞查找相關(guān)的診療指南、藥物說(shuō)明書等公共服務(wù)產(chǎn)品，使以往各項(xiàng)研究成果的利用最大化。

三是建立疾病領(lǐng)域網(wǎng)絡(luò)化檔案平臺(tái)。通過(guò)省、市級(jí)醫(yī)院，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)單位協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)，將網(wǎng)絡(luò)化信息技術(shù)應(yīng)用于檔案管理平臺(tái)，在保證信息安全的前提下，建立網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)施資源共享。

四是提高檔案數(shù)據(jù)的科研利用和成果轉(zhuǎn)化水平。在檔案收集完畢就要立刻著手整理，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成后續(xù)工作，及時(shí)進(jìn)行成果轉(zhuǎn)化并加以應(yīng)用。對(duì)于前期遺留檔案也要加以整理，合理利用，不能浪費(fèi)有效資源。醫(yī)院對(duì)成果轉(zhuǎn)化給予資金投入、技術(shù)支持。在技術(shù)轉(zhuǎn)化方面不斷加強(qiáng)，轉(zhuǎn)化技術(shù)成果檔案、將轉(zhuǎn)化成果應(yīng)用到基層單位，惠及廣大人民群眾。

*基金項(xiàng)目：2020年度河南省檔案科技項(xiàng)目計(jì)劃（2020-R-26）。

參考文獻(xiàn)：

[1]任鑫，梁榮憲，宋少娟. 淺談醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科檔案管理現(xiàn)狀及對(duì)策[J]. 山東檔案. 2005，000（005）：50.

[2]胡薏慧，元唯安，彭朋，等. 淺談藥物臨床試驗(yàn)檔案管理[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志. 2014，000（002）：199-200.

[3]王樹菊. 淺析醫(yī)學(xué)檔案管理的難點(diǎn)和重點(diǎn)[J]. 醫(yī)院檔案. 2019，000（0z1）：172.

（作者單位：河南省人民醫(yī)院;鄭州大學(xué)人民醫(yī)院;河南省立眼科醫(yī)院 來(lái)稿日期：2021-02-19）