早期鎮痛鎮靜對大容積腦出血患者血壓調控的臨床觀察

甘國能 莫必華 陳少武 曾德智

（云浮市人民醫院重癥醫學科，廣東 云浮 527300）

臨床將腦組織內血管非外傷性破裂所致的出血現象統稱為腦出血。該疾病的發病機制與機體腦血管病變息息相關，高血壓、高血脂、糖尿病等基礎疾病易誘發腦出血[1]。伴隨我國社會經濟的飛速發展，人民的生活水平不斷提升，致使臨床腦出血的高危誘因顯著增加，導致腦出血的發病率逐年上升。高血壓性腦出血是臨床最常見的一類自發性腦出血疾病，發病機制是基于患者機體存在的高血壓疾病，同時伴有顱內微小動脈病變，當患者受到外界刺激后產生應激，使血壓驟然升高，導致血管破裂所致的腦組織出血[2]。針對腦出血疾病，臨床根據出血量及位置來決定行保守治療或外科手術干預。大容積腦出血患者通過接受外科手術干預清除血腫，解除血腫對周圍組織的壓迫，降低顱內壓，從而抑制腦組織進一步損傷。結合臨床實踐發現，部分患者在術后可能受應激反應的影響，導致自身預后不良，如疼痛、譫妄等。有學者指出，科學的術后早期鎮痛鎮靜干預可幫助患者緩解術后應激狀態，進而糾正不良預后的發生、發展，在一定程度上促進患者腦組織循環代謝，改善腦缺血后再灌注損傷，利于血壓調控[3]。基于此，本研究旨在探究在大容積腦出血患者的臨床治療中運用早期鎮痛鎮靜干預對患者血壓調控的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年5月于我院接受系統治療的60例高血壓性大容積腦出血患者作為研究對象。遵循自愿入組的原則，依照隨機盲選方式進行分組，每組30例。對照組男女比例16∶14，平均年齡（62.21±8.74）歲；CT掃描結果顯示：15例基底節區出血，5例丘腦出血，4例皮質區出血，6例其他區域出血。試驗組男女比例15∶15，平均年齡（61.78±8.60）歲；CT掃描結果顯示：14例基底節區出血，6例丘腦出血，6例皮質區出血，4例其他區域出血。納入標準：所有患者均符合《中國腦出血診治指南》中的相關診斷標準[4]；符合《自發性大容積腦出血監測與治理中國專家共識》大容積腦出血的判斷標準；所有患者均系非外傷性腦出血；年齡在18歲及以上者；所有患者均確診為高血壓；無相關治療禁忌證與凝血功能障礙。排除標準：合并神經系統疾病者；合并出血性疾病者；非自愿入組者；妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法 所有患者經術前準備妥當后，行氣管插管下靜脈復合全身麻醉開顱手術，包括血腫清除術、血腫微侵術、腦室積血穿刺外引流術，待手術完畢后帶管送至重癥監護室，后續予以監護治療。試驗組于術后24 h內予以早期鎮靜鎮痛支持，0.4 g丙泊酚1～4 mg/（kg.h）（AstraZeneca S.p.A.，注冊證號H20080473）聯合2 mg瑞芬太尼0.02 μg/（kg.min）（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199）持續靜脈泵注，并聯合呼吸機行輔助治療，嚴格監控患者的血壓變化情況，若出現控制不佳的情況，及時遵醫囑予以降壓藥物靜脈滴注，控制血壓降至140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）內。對照組不予以早期鎮痛鎮靜干預，其余術后治療與護理方式與試驗組一致，兩組患者分別于術后24 h內參照疾病恢復情況復查頭顱CT。

1.3 觀察指標 ①分別于術后2、12、24 h測量患者的收縮壓及舒張壓。②統計兩組患者惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生情況。③術后24 h內經顱CT復查患者再出血情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后2、12、24 h的收縮壓、舒張壓指標對比 試驗組術后2、12、24 h收縮壓與舒張壓控制情況均較對照組更優（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后2、12、24 h的收縮壓、舒張壓指標對比（mm Hg，）

表1 兩組術后2、12、24 h的收縮壓、舒張壓指標對比（mm Hg，）

2.2 兩組不良反應發生情況對比 試驗組不良反應發生率略高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應發生情況對比[n（%）]

2.3 兩組再出血情況對比 試驗組再出血率為6.67%（2/30），顯著低于對照組的30.00%（9/30），差異有統計學意義（χ2=18.175，P＜0.05）。

3 討 論

伴隨我國經濟水平的飛速發展，人口老齡化問題不斷凸顯，臨床高血壓發病率近年來呈顯著遞增趨勢。高血壓是腦出血的高危因素，由此導致高血壓性腦出血的發病率顯著上漲。高血壓性腦出血患者若得不到及時有效的救治，在病情危重進展下，有較高的概率致患者病死。隨著臨床醫學對高血壓性腦出血研究的不斷深入，發現在中等容積以上腦出血患者的臨床治療中，應用外科手術干預較保守治療獲益往往更為顯著。外科手術主張及時性，其機制是經手術清除血腫，進而緩解周圍腦組織的血腫壓迫，降低腦組織損傷，從而實現治療的目的[5]。但患者在術后仍存在一定概率再出血，繼而導致患者病死或致殘。

有學者指出，高血壓性腦出血患者的術后再出血或與臨床血壓控制相關[6]。因患者術后普遍存在不同程度的應激反應，如疼痛下躁動、肌張力增高等，均在一定程度上影響機體的血壓情況，甚至可導致患者血壓反復升高。降壓藥物干預雖具備一定的降壓療效，但療效收益往往因人而異。為彌補降壓藥物的弊端，筆者采用術后早期鎮痛鎮靜干預，以改善患者術后應激反應，更好地調控血壓。本研究結果顯示，試驗組術后2、12、24 h收縮壓與舒張壓控制情況均較對照組更優（P＜0.05）。試驗組不良反應發生率高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。由此證實，科學的鎮痛鎮靜干預可有效保護腦組織，且操作簡便，經濟性佳，治療安全性可。鎮靜鎮痛干預可顯著改善患者耗氧量，助患者情緒穩定，對腦組織的保護作用確切。鎮靜鎮痛干預還可緩解患者的術后應激反應，降低腦細胞的應激損傷，維持血流動力學穩定，減輕心血管反應，避免血壓二次升高或一過性升高，避免術后再出血，改善預后。

丙泊酚是靜脈常用鎮靜藥物，起效迅速，鎮靜深度呈劑量依賴性，撤藥后患者可迅速清醒，易于控制。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓、降低腦氧代謝率的作用，治療安全性高，已被臨床廣泛應用于鎮靜領域。瑞芬太尼分子結構與嗎啡較為類似，但鎮痛療效顯著強于嗎啡，成癮性卻顯著小于嗎啡，且呼吸抑制優于嗎啡，藥效發揮快，維持時間短，不釋放組胺，因此被廣泛應用于臨床鎮痛中[7]。上述2種藥物聯合應用可促使患者獲得更佳的鎮痛鎮靜干預效果，改善術后應激反應。

綜上所述，采取早期鎮痛鎮靜干預大容積腦出血患者可有效改善患者術后的血壓水平，預防術后再出血，綜合療效值得肯定。