改良集束化護理策略預防兒童重癥肺炎呼吸機相關性肺炎的效果研究

柯翠云 陳少環 李藝珍 林小琴

（福建醫科大學附屬漳州市醫院，福建 漳州 363000）

呼吸機是一種人工代替患兒自主呼吸進行機械通氣的設備，可達到控制呼吸、增加肺通氣量、改善呼吸功能、減輕心臟工作負荷等效果，對危重癥患兒起到預防和治療呼吸衰竭的作用，是救治患兒生命的重要醫療設備[1-2]。呼吸機相關性肺炎是醫療機械通氣后常見的并發癥之一[3]。相關文獻報道，呼吸機相關性肺炎的發病率為20%～60%，病死率為30%～50%[4]。一旦患兒發生呼吸機相關性肺炎會導致脫機困難，對患兒呼吸道及氣管造成傷害，肺功能下降，患兒身體會出現各種連鎖反應，對患兒的生命安全造成極大威脅，是發生醫院感染的重要原因[5]。給醫護人員的救治帶來很大的障礙，同時也會增加患兒的住院時間，使患兒家庭承擔更多的醫療經濟負擔[6]。國內外很多相關文獻已證實，實施集束化護理措施可有效降低呼吸機相關性肺炎的發生概率，提高患者的生活質量。因此，本研究主要探討改良集束化護理策略預防兒童重癥肺炎呼吸機相關性肺炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月醫院收治的440例重癥肺炎患兒為研究對象，隨機分為兩組，每組220例。觀察組中男性患兒120例，女性患兒100例；年齡1～14歲，平均年齡為（7.50±5.51）歲；體質量為5.74～43.42 kg，平均體質量為（24.58±2.23）kg；痰培養結果陽性136例，大腸埃希菌 61例，肺炎克雷伯菌19例，鮑氏不動桿菌12例，肺炎鏈球菌 44例；支氣管肺炎114例，大葉性肺炎39例，毛細支氣管炎67例。對照組患兒中男性患兒141例，女性患兒79例；年齡1～12歲，平均年齡為（6.50±0.51）歲；體質量為6.62～40.60 kg，平均體質量為（23.61±2.47）kg；痰培養結果陽性141例，大腸埃希菌64例，肺炎克雷伯菌20例，鮑氏不動桿菌19例，肺炎鏈球菌37例；支氣管肺炎125例，大葉性肺炎47例，毛細支氣管炎 48例。兩組患兒的性別、年齡、疾病、體質量、入院時痰培養結果等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①年齡在14歲以下。②患兒均被確診為重癥肺炎疾病。③入住重癥監護室在24 h以上，且經氣管插管或氣管切開使用呼吸機 48 h以上。④患兒無嚴重心、腦、腎等危重疾病。⑤患兒及患兒家長自愿參加此次研究。排除標準：①患嚴重心、腦、腎等急危重癥者。②患精神類疾病或意識障礙者。③不配合或拒絕本研究者。

1.2 方法 對照組采用常規護理，觀察組在常規護理基礎上采用改良集束化護理。

1.2.1 常規護理 常規護理內容包括密切關注患兒的生命體征，保持病房清潔干燥，控制人員的流動；嚴格按照無菌操作原則進行護理，固定好導管，給予營養支持；在患兒機械通氣期間加強護理干預，固定好氣管插管與通氣機器接口位置，協助患兒翻身時注意通氣機導管位置，避免發生脫出、位移現象；注意觀察患兒的神情，如有缺氧、煩躁不安、大汗等現象，需立即檢查氣囊是否脫落、漏氣、氣管梗阻等情況[7]；檢測呼吸機各項參數是否正常，定期檢查動脈血氣指標，根據患兒情況調整呼吸機參數；做好氧氣加溫加濕等護理工作，將呼吸機管道內積水及時倒掉，防止倒流，進行管路消毒等工作。

1.2.2 改良集束化護理 ①病房內環境及醫護人員衛生管理：嚴格控制病房內的人員流動，合理安排家屬探視時間和人數，在進入病房前做好即將進入人員的消毒工作，最好穿戴無菌鞋套和服裝。每日及時對病房進行消毒清潔，包括地面、墻面和易忽視的角落，保持病房清潔干燥和適宜的溫度、濕度，防止細菌滋生。做好患兒的個人衛生護理，勤換衣物和床單。醫務人員必須嚴格按照消毒洗手流程進行手部清潔。②正確體位：使用呼吸機的患兒多采取仰臥位，但長期仰臥位會增加細菌的侵入，易導致誤吸現象的發生。護理人員應給予患兒舒適且有利于患兒治療的體位，如半臥位，以利于食物的消化和吸收，增強機體免疫力和抵抗力。此外，半臥位還能減少誤吸、反流的發生概率，有利于氣體通過增加肺活量，減輕患兒心臟負荷[8]。③口腔及面部護理：護理人員要及時觀察患兒的生命體征以及通氣時口鼻的狀態，及時幫助患兒排痰、扣背；按時清理患兒口腔衛生，避免分泌物過多而滋生大量細菌。選擇大小適宜、松緊合適的面罩，保證患兒呼吸時的舒適性，保持口鼻、面部衛生。④呼吸機消毒清潔：機器表面用75%的乙醇擦拭。面罩鼻罩先用75%的乙醇擦拭，后用經過生理鹽水浸泡后的無菌紗布擦拭。管路先用含氯消毒水浸泡30 min[9]，后用流動的清水沖洗干凈。頭帶用清潔劑清洗，晾干備用。確保呼吸機下次使用時無嚴重刺鼻異味。⑤呼吸機使用時間的控制：嚴格控制患兒持續使用呼吸機的時間，使用時間越長，患兒患有肺炎的概率越大，大大增加了患呼吸機相關性肺炎的概率。⑥護理人員對患兒進行正確的心理疏導，安撫其緊張、焦慮的情緒，減少使用呼吸機的抗拒心理，以緩解醫患關系，使患兒更好的配合呼吸機治療；醫護人員正確指導患兒在使用呼吸機時的呼吸方法，盡量用鼻呼吸，以減少胃脹氣的發生率，并告知患者使用呼吸機時的注意事項。

1.3 觀察指標 觀察所有患兒機械通氣時間、ICU治療時間以及并發癥發生情況。并發癥包括鵝口瘡、胃食管反流、呼吸機相關性肺炎等。呼吸機相關性肺炎的診斷標準[10]：①新出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，出現膿性痰。②體溫在38.5 ℃以上或36.5 ℃以下。③白細胞計數在10×109/L以上或4×109/L以下。④X線檢查結果顯示有新的肺內浸潤陰影或新的炎性病變。⑤痰培養結果為陽性。符合其中1項則判斷為呼吸機相關性肺炎。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生情況對比 護理后，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組并發癥發生情況對比[n（%）]

2.2 兩組患兒機械通氣時間、ICU治療時間 觀察組患兒機械通氣時間、ICU治療時間均顯著短于對照組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒機械通氣時間、ICU治療時間（）

表2 兩組患兒機械通氣時間、ICU治療時間（）

3 討 論

改良集束化護理策略可顯著改善病房環境，減少細菌的滋生，嚴格按照無菌操作進行護理，確保呼吸機使用過程中保持無菌狀態，并給予患兒營養支持，利于提高患兒機體的免疫力[11]。本研究結果顯示，220例患兒中僅5例（2.27%）發生呼吸機相關性肺炎，說明改良集束化護理策略可有效預防兒童重癥肺炎機械通氣呼吸機相關性肺炎的發生。長期的機械通氣不僅會導致呼吸機相關性肺炎發生，還會引發其他并發癥。改良集束化護理通過改變患兒體位，選擇舒適且利于通氣的臥位姿勢，可保持通氣順暢，同時使食物利于消化，減少胃食管反流現象，定時為患兒進行口腔清潔護理，保持口腔衛生。本研究結果顯示，觀察組患兒鵝口瘡發生率、胃食管反流發生率顯著低于對照組患兒（P＜0.05），說明改良集束化護理策略不僅能降低感染的發生率，而且可預防鵝口瘡、胃食管反流的發生率。改良集束化護理從患兒的住院壞境、呼吸機護理、口腔護理、營養支持等方面進行護理，利于縮短機械通氣時間。本研究結果顯示，觀察組患兒機械通氣時間、ICU治療時間均短于對照組患兒，通氣時間大大縮短，配合對患兒的心理護理，提高患兒的治療依從性，保持愉悅的心情，說明改良集束化護理策略可有效縮短兒童重癥肺炎機械通氣時間和住院時間。

綜上所述，改良集束化護理策略可顯著降低重癥肺炎呼吸機相關性肺炎患兒的并發癥發生率，同時縮短機械通氣時間和ICU治療時間。