血壓管理聯(lián)合機(jī)械通氣對(duì)重型顱腦損傷患者炎性指標(biāo)及神經(jīng)功能的影響

李 健 李煥夷 羅瓊湘

（河源市人民醫(yī)院，廣東 河源 517000）

重型顱腦損傷是因暴力作用于頭部而引起的顱腦組織損傷，是對(duì)人類威脅最大的疾病，致死率、致殘率極高，是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。重型顱腦損傷是一個(gè)動(dòng)態(tài)演進(jìn)的病理生理過程，主要包括原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。繼發(fā)性腦損傷是因缺血、缺氧及高碳酸血癥導(dǎo)致的繼發(fā)性系統(tǒng)紊亂和局部病灶所引發(fā)的顱腦損傷[2]。顱腦環(huán)境的改變引起谷氨酸驅(qū)動(dòng)的興奮毒性、氧化應(yīng)激、離子失衡、代謝紊亂等一系列細(xì)胞和分子間的作用，導(dǎo)致進(jìn)行性神經(jīng)源缺失，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載內(nèi)流破壞了線粒體的完整性，引發(fā)供能細(xì)胞死亡使細(xì)胞毒性腫脹，與腦血管滲透性增加共同引起腦水腫，使顱內(nèi)壓升高，減少腦灌注，加重腦缺血缺氧狀態(tài)，是顱腦損傷后繼發(fā)性腦損害的一個(gè)重要原因，而繼發(fā)性腦損害的預(yù)防一直是臨床研究的重點(diǎn)[3]。預(yù)防繼發(fā)性腦損害的關(guān)鍵在于及時(shí)改善腦缺氧、缺血狀態(tài)，及時(shí)恢復(fù)腦組織血流灌注。血壓管理聯(lián)合機(jī)械通氣可提高患者血氧飽和度，降低腦氧代謝，改善腦缺氧、缺血狀態(tài)。對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行血壓管理與機(jī)械通氣治療已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但就該方法對(duì)炎性指標(biāo)及神經(jīng)功能影響的研究較少。基于此，本研究旨在探討血壓管理聯(lián)合機(jī)械通氣對(duì)重型顱腦損傷患者炎性指標(biāo)及神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2020年5月在我院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的60例重癥顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及CT檢查確診為急性重度閉合性顱腦損傷，且生存期均在3個(gè)月以上的患者。②格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）[4]評(píng)分在3～8分的患者。③受傷后昏迷超過6 h或再次昏迷的患者。④患者家屬已獲知情同意。⑤無腹部臟器多發(fā)傷的患者。⑥年齡在18～60歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、糖尿病等疾病的患者。②術(shù)后3 d仍不能恢復(fù)自主呼吸，循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者。③系統(tǒng)性紅斑狼瘡等系統(tǒng)性免疫疾病的患者。④原發(fā)性肺部疾病、心腦血管疾病的患者。⑤伴有休克或休克已糾正或全身感染的患者。根據(jù)患者接受治療方案的不同將其分為兩組，每組30例。對(duì)照組男性18例，女性12例；平均年齡（41.53±6.07）歲；交通事故傷7例，墜落傷4例，打擊傷9例，其他傷10例。觀察組男性16例，女性14例；平均年齡（42.09±5.88）歲；交通事故傷8例，墜落傷4例，打擊傷6例，其他傷12例。兩組患者的性別、年齡、損傷原因等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者在入院后參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)》（2013版）[5]及美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)《重型顱腦損傷診療指南》[6]第4版中的治療原則對(duì)患者進(jìn)行救治。在進(jìn)入手術(shù)室后，為患者至少開放2條靜脈通道，在嚴(yán)重腦損傷側(cè)行鎖骨下深靜脈置管。采用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管，行間歇正壓通氣輔助呼吸，將血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）維持在97%以上。術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行心電圖、血壓、心率及麻醉氣體濃度等的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。術(shù)后將患者送往ICU進(jìn)行看護(hù)，對(duì)照組患者術(shù)后給予抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、維持酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡、低溫腦保護(hù)等常規(guī)治療，同時(shí)將收縮壓控制在90～160 mm Hg，舒張壓控制在50～90 mm Hg，低于此范圍者遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素和（或）多巴胺、阿拉明升壓，高于此范圍者遵醫(yī)囑使用尼卡地平或?yàn)趵貭柦祲骸Ｓ^察組則在術(shù)后行氣管切開并用右美托咪啶減慢自主呼吸，采用PB840呼吸機(jī)輔助治療，同時(shí)根據(jù)患者的生命體征監(jiān)測(cè)情況給予輸液、輸血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等方法對(duì)血壓進(jìn)行管理，將收縮壓控制在100～120 mm hg，舒張壓控制在50～80 mm Hg。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 以甲狀腺功能指標(biāo)、炎性因子指標(biāo)、神經(jīng)功能及預(yù)后情況作為評(píng)價(jià)指標(biāo)分別于手術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d進(jìn)行檢測(cè)。甲狀腺功能指標(biāo)包括甲狀腺素（T4）、三碘甲狀原氨酸（T3）、促甲狀腺激素（TSH）。炎性因子包括血清降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）。各生化指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）進(jìn)行檢測(cè)。采用GCS評(píng)分測(cè)評(píng)神經(jīng)功能，評(píng)分共3個(gè)部分，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。其中睜眼反應(yīng)包括4分（自動(dòng)睜眼）、3分（呼喚睜眼）、2分（刺痛睜眼）、1分（不能睜眼）；語言反應(yīng)：5分（正確回答）、4分（語無倫次）、3分（回答錯(cuò)誤）、2分（只能發(fā)音）、1分（不能發(fā)音）；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：6分（遵囑活動(dòng)）、5分（疼痛定位）、4分（疼痛躲避）、3分（疼痛屈曲）、2分（疼痛伸直）、1分（不能運(yùn)動(dòng)）。GCS得分越高提示神經(jīng)功能越好。根據(jù)患者由ICU轉(zhuǎn)普通病房或出院轉(zhuǎn)院情況對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）測(cè)評(píng)以評(píng)估預(yù)后效果[7]。GOS共分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)表示已死亡；Ⅱ級(jí)表示植物狀態(tài)生存，長(zhǎng)期昏迷；Ⅲ級(jí)表示重度殘疾，生活無法自理；Ⅳ級(jí)表示輕度殘疾，生活基本自理；Ⅴ級(jí)表示恢復(fù)良好，可正常工作。將Ⅳ級(jí)與Ⅴ級(jí)定義為是預(yù)后良好，其余情況定義為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的生化指標(biāo)對(duì)比 兩組T3、T4、TSH水平術(shù)后均呈明顯下降后逐漸回升的趨勢(shì)（P＜0.05），但術(shù)后7 d觀察組T3、T4、TSH水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組PCT、hsCRP水平均呈先升后降的趨勢(shì)，在術(shù)后前3 d PCT、hsCRP水平逐漸升高，第3～7日逐漸回落（P＜0.05），且術(shù)后7 d觀察組PCT、hsCRP水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的生化指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者的生化指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 兩組神經(jīng)功能對(duì)比 術(shù)前兩組GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組GCS評(píng)分均呈明顯的升高趨勢(shì)，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組GCS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能對(duì)比（）

表2 兩組神經(jīng)功能對(duì)比（）

2.3 兩組預(yù)后效果對(duì)比 觀察組預(yù)后良好率為73.33%，明顯高于對(duì)照組的46.67%（P＜0.05）。其中對(duì)照組患者Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)5例。觀察組患者Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)13例，Ⅴ級(jí)9例。見表3。

表3 兩組患者預(yù)后效果對(duì)比[n（%）]

3 討 論

重型顱腦損傷患者在入院時(shí)病情均較重，大多需行開顱手術(shù)，致死率和致殘率極高。重型顱腦損傷對(duì)患者造成的損傷主要有2種，一種是在事故發(fā)生瞬間形成的損傷，對(duì)于此類損傷送院治療時(shí)大部分已失去有效的搶救時(shí)間；另一種是由于顱腦損傷后缺血、缺氧而對(duì)顱腦組織造成的損害。臨床數(shù)據(jù)顯示，91%的腦損傷患者為繼發(fā)性腦損傷癥狀[8]。顱腦損傷發(fā)生后因細(xì)胞腫脹、血腦屏障被破壞，顱腦內(nèi)組織細(xì)胞釋放出大量的內(nèi)源性損傷因子和自由基，造成腦組織的循環(huán)和呼吸功能障礙，加重了腦組織的缺血、缺氧，最終導(dǎo)致腦組織不可逆的損傷。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，重型顱腦損傷患者高顱內(nèi)壓與低灌注是導(dǎo)致預(yù)后不良的一個(gè)重要原因，早期的低血壓和低血氧是引起重型顱腦損傷患者繼發(fā)性腦損害的重要影響因素[9-10]。有學(xué)者認(rèn)為，在重型顱腦損傷患者出現(xiàn)呼吸衰竭前對(duì)其進(jìn)行呼吸支持可幫助患者順利度過腦水腫高峰期，對(duì)于繼發(fā)性腦損害有較好的預(yù)防作用[11]。在正常狀態(tài)下，機(jī)體腦血管可根據(jù)顱內(nèi)壓的變化自動(dòng)調(diào)節(jié)血壓，以確保顱內(nèi)供血，但當(dāng)顱腦損傷后因大量失血導(dǎo)致顱內(nèi)血流量減少，繼而導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)功能受損，引起腦供血不足，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[12]。機(jī)械通氣可減少呼吸對(duì)能量和代謝的消耗，為腦部提供充足的能量，在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上對(duì)血壓進(jìn)行管理，使其維持在一個(gè)較為穩(wěn)定的范圍，可有效改善腦部血液循環(huán)，改善腦灌注。

重型顱腦損傷患者并發(fā)低血壓的發(fā)生率為34%左右，顱腦損傷后出現(xiàn)的低血壓可能與顱底嚴(yán)重骨折損傷累及循環(huán)中樞、神經(jīng)源性低血壓、大量失血、術(shù)中大量使用脫水利尿劑、麻醉等因素有關(guān)[13]。創(chuàng)傷后低血壓可導(dǎo)致腸屏障功能障礙，繼而導(dǎo)致腸道菌大量遷移進(jìn)入血液，對(duì)患者免疫功能造成較大影響；免疫功能低下可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染、菌血癥等一系列的并發(fā)癥[14]。重型顱腦損傷患者下丘腦-垂體系統(tǒng)受損及血管痙攣，可導(dǎo)致創(chuàng)傷后甲狀腺激素分泌受到抑制。T3可與淋巴細(xì)胞核T3受體結(jié)合，刺激基因逆轉(zhuǎn)錄，增強(qiáng)蛋白質(zhì)的合成及核酸轉(zhuǎn)運(yùn)，刺激細(xì)胞復(fù)制以增強(qiáng)免疫。PCT為一種常見的炎性標(biāo)志物，臨床上主要用于細(xì)菌感染、炎癥過程恢復(fù)期的篩檢，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療及判斷療效。hsCRP是一種由肝細(xì)胞合成的急性期反應(yīng)蛋白，屬于非特異性免疫應(yīng)答組分，對(duì)機(jī)體的天然免疫過程發(fā)揮著重要的保護(hù)作用。一般認(rèn)為，炎癥開始數(shù)小時(shí)內(nèi)hsCRP水平即明顯升高，隨著病情的好轉(zhuǎn)、組織功能的恢復(fù)其水平可降低至正常狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組T3、T4、TSH水平術(shù)后均呈明顯下降后逐漸回升的趨勢(shì)（P＜0.05），但術(shù)后7 d觀察組T3、T4、TSH水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組PCT、hsCRP水平均呈先升后降的趨勢(shì)，在術(shù)后前3 d PCT、hsCRP水平逐漸升高，第3～7日逐漸回落（P＜0.05），且術(shù)后7 d觀察組PCT、hsCRP水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示血壓管理及機(jī)械通氣可提高重癥顱腦損傷患者的甲狀腺激素，降低炎性反應(yīng)。

顱腦損傷后數(shù)分鐘內(nèi)便可出現(xiàn)神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞及微血管異常，2 h后可繼發(fā)病理和生理改變，導(dǎo)致周圍循環(huán)紊亂及炎性因子釋放而引起腦水腫，水腫的發(fā)生可進(jìn)一步加重神經(jīng)元的死亡。重型顱腦損傷后致殘率較高的原因是創(chuàng)傷后血腫壓迫而導(dǎo)致缺血、缺氧而引起腦組織皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p傷，繼而出現(xiàn)腦神經(jīng)受損的癥狀。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組GCS評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后兩組GCS評(píng)分均呈明顯的升高趨勢(shì)，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組GCS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果一致[16]。這可能與血壓管理和機(jī)械通氣能夠提高腦組織的灌注量與含氧量，增加腦部血流量，改善腦細(xì)胞代謝，減輕炎性反應(yīng)的程度，同時(shí)還有一定的降低顱內(nèi)壓的作用，可減少顱腦損傷后內(nèi)源性毒性產(chǎn)物的釋放，減輕氧自由基和一氧化氮等物質(zhì)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的損傷，保護(hù)了腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)，促進(jìn)顱腦神經(jīng)元的恢復(fù)。根據(jù)患者由ICU轉(zhuǎn)普通病房或出院轉(zhuǎn)院情況，觀察組預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示患者血壓管理聯(lián)合機(jī)械通氣可明顯改善患者預(yù)后情況，其作用可能與提高患者甲狀腺激素水平，降低炎性因子水平，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，血壓管理聯(lián)合機(jī)械通氣可明顯提高重癥顱腦損傷患者的甲狀腺激素水平，降低炎性因子水平，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，并改善患者預(yù)后。