微創食管癌根治術治療老年食管癌的臨床療效分析

朱乾坤 徐震壯 吳小波

（無錫市人民醫院，江蘇無錫 214023）

食管癌是臨床常見上消化道惡性腫瘤，一般認為可能是多種因素所致的疾病，我國是高發區，發病在各年齡組差別很大，80%發病在50歲以后[1]。食管癌外科治療常規行胸腹頸等切口開放手術，創傷大、恢復較慢、并發癥多。隨著電視胸腔鏡器械和技術的高速發展，目前國內外很多醫院逐步開展胸腔鏡或胸腹腔鏡微創手術治療食管癌，微創食管癌手術成為胸外科醫生在傳統開放性食管癌手術之外的另一個選擇[2]。本研究就微創食管癌根治術與傳統開放性食管癌根治術進行對比，分析其在老年食管癌患者治療中的臨床療效，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取無錫市人民醫院2017年 11月至2019年12月收治的90例老年食管癌患者為研究對象。采用隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組45例。觀察組男性32例，女性13例；年齡60～77 歲，平均年齡 （68.32±4.96）歲 ；其中下段腫瘤7例，中、上段腫瘤38例。對照組男性37例，女性8 例；年齡60～77歲，平均年齡 （67.00±4.69）歲；其中下段腫瘤8例，中、上段腫瘤37例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞ 0.05），具有可比性。本研究經無錫市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。納入標準：①經病理確診，影像學檢查無特殊情況；②有明確手術指征；③均未行化療或放療；④患者同意手術治療；⑤無腫瘤遠處轉移，無胸腹腔淋巴結腫大。排除標準：①腫瘤遠處轉移，胸腹腔淋巴結明顯腫大者；②嚴重心、腦、肺、肝、腎功能不全者；③凝血功能障礙者。

1.2 方法 對照組行開放性食管癌根治手術治療，手術方式根據病灶部位和大小主要為：下段食管癌行右胸腹二切口，中、上段食管癌行頸胸腹三切口食管癌根治術。右胸腹二切口食管癌根治術手術操作如下：①麻醉后患者左側斜臥位，先右胸第4肋間切口約12 cm，帶光源電刀結合超聲刀或Ligasure血管閉合系統應用，切斷下肺韌帶，掏出食管，膈肌上方切斷食管，向上游離食管至奇靜脈，切斷奇靜脈，游離食管至胸頂曠置。清掃胸部隆突下、食管旁、左、右喉返神經等各組淋巴結。止血后胸部切口覆蓋無菌鋪巾。②調整手術床角度使患者為平臥位，進腹游離胃，清掃賁門和胃左、肝動脈旁等淋巴結，直線切割縫合器將胃修成管狀胃，寬度約3.0 cm。③再調整手術床角度，患者體位為左側斜臥位，管狀胃經食管裂孔拉至右胸腔，右胸頂食管胃行機械吻合。胸腔放置胸管和縱隔引流各一根，腹腔放置腹腔引流管一根，分別關閉胸腹腔。頸胸腹三切口食管癌根治術操作如下：①麻醉后患者左側臥位，右胸第4肋間切口進胸游離食管，清掃胸腔各組淋巴結，方法同右胸腹兩切口食管癌根治術。預留絲線和紗帶后關閉右胸腔，留置胸管一根。②患者改為平臥位，經腹游離胃，修整為管狀胃，清掃各組淋巴結。方法同右胸腹兩切口食管癌根治術。③左頸部胸鎖乳突肌上方行頸部約8 cm切口，通過預留的紗帶將管狀胃拉至左頸部，行食管胃機械吻合，其間放置縱隔引流管一根，腹腔引流管和頸部切口引流管各一根，關閉腹腔和頸部切口。觀察組行微創食管癌根治術，方法：對觀察組患者進行胸腔鏡或胸腹腔鏡食管癌根治術。手術操作措施如下：①患者保持仰臥位，麻醉采用單腔氣管插管。②患者麻醉后取左側臥位，分別于腋中線與腋前線間第 3肋及第 7肋間、肩胛下角線第 6 肋及第 8 肋間分別行0.5～1 cm左右小孔，第7肋間為胸腔鏡孔，置入30度胸腔鏡。人工氣胸肺塌陷后，電凝鉤，結合超聲刀或Ligasure血管閉合系統打開縱隔胸膜，切斷奇靜脈，沿食管走向逐步游離整個胸段食管，并清掃胸腔胸部隆突下、食管旁、左、右喉返神經等各組淋巴結各組淋巴結。食管游離時，部分病例行紗帶掏過食管，提起食管時游離食管更方便、快捷。食管游離好后于第 7 肋間鏡孔處放置胸腔引流管，膨肺并關閉各小孔。③患者改平臥位后經腹部正中切口或腹腔鏡輔助游離胃，清掃賁門和胃左、肝動脈旁淋巴結，制作管狀胃，管狀胃寬度約3.0 cm，拉至左頸部與常規手術相同行頸部食管胃機械吻合，常規放置右胸腔、縱隔引流管各一根，腹腔引流管和頸部切口引流管各一根。

1.3 觀察指標 統計患者的手術情況和術后并發癥、術后住院時間。手術情況包括手術時間、清掃淋巴結數目，術中出血量。并發癥主要為食管癌術后常見并發癥，如頸部吻合口瘺、肺部并發癥、乳糜胸、喉返神經損傷。

1.4 統計學分析 應用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計數資料用[例 （%）]表示，行χ2檢驗，計量資料用 （±s）表示，行t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意 義。

2 結果

2.1 對比兩組患者手術情況和術后住院時間 手術時長，觀察組長于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；術后住院天數，觀察組短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組淋巴結清掃數量和術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表 1。

2.2 對比兩組并發癥發生情況 觀察組并發癥發生率11.11%顯著低于對照組24.44%，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 對比兩組患者手術情況和術后住院時間 （±s）

表1 對比兩組患者手術情況和術后住院時間 （±s）

組別 n 手術時長 （min） 淋巴結清掃數量 （個） 術中出血量 （mL） 術后住院（d）觀察組 45 269.09±52.98 14.84±5.94 220.00±112.51 14.58±4.897對照組 45 208.62±39.73 17.31±7.38 233.56±89.37 17.42±7.756 t 6.125 -1.747 -0.633 -2.080 P 0.000 0.084 0.528 0.040

3 討論

食管癌患者臨床表現多為進行性吞咽困難等癥狀，多數患者合并營養不良。老年食管癌患者因年齡、體質以及合并高血壓、糖尿病等基礎性疾病，術中、術后風險較大，易出現比較嚴重的并發癥，導致療效不佳。故對于老年食管癌患者，手術方式的選擇相當重要[3-4]。本研究以老年食管癌患者為觀察對象，分析微創食管癌根治術和開放性食管癌根治術在老年食管癌的臨床療效的不同。本次研究顯示，兩組患者手術用時不同，觀察組長于對照組。顯示微創食管癌根治術操作難度大，技術要求高，需要豐富的臨床經驗和嫻熟的開放手術技巧，和精確的解剖學知識。手術時間與術者的個人技術能力、鏡下操作的熟練程度有較大關系。提高腔鏡下手術技巧和熟練程度，優化手術中的各個環節，應該能有效降低手術時長。根據數據分析，本文觀察組和對照組的手術出血量和清掃淋巴結數量無顯著差異。說明微創食管癌根治術，在腔鏡下操作，同樣可以達到傳統開放手術的效果。有研究認為微創食管癌根治術中出血量少于開放手術[5]，傳統開放手術也在不斷改進手術技巧和使用較先進的手術器械，開放手術中，已經常規使用超聲刀和Ligasure血管閉合系統解剖游離食管和胃，同樣的手術操作能力下，出血量應該是基本相當的。食管癌根治術中都需要清掃胸腹相關各組淋巴結，微創和開放手術清掃淋巴結能力方面是基本一致的。本研究統計分析發現，觀察組術后住院時間短于對照組，觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，其中肺部并發癥的發生尤為明顯。微創食管癌根治術中，胸腔鏡下對患者的組織結構能放大觀察，有效拓寬了手術視野，在顯示器上清晰地展現手術部位和周圍組織的結構，包括可以看到胸導管和喉返神經。這可以大大降低游離食管和清掃淋巴結時誤傷胸導管和喉返神經等重要部位的概率，對右喉返神經旁淋巴結清掃更徹底[6]。胸腔鏡或胸腹腔鏡下微創食管癌根治術體現了微創的最大優勢。對于老年患者，傳統胸部切口腹腔鏡手術的創傷較大，胸壁、肋間肌肉的損傷，破壞了胸廓的完整性，更易對心肺功能產生較大的影響。而目前微創手術，操作孔直徑僅1 cm左右，對胸部的損傷極小，胸廓的完整性破壞輕微，術后傷口疼痛較輕，對術后患者的咳嗽、咳痰有利，有助于呼吸功能的改善和恢復，明顯減少了肺部并發癥的發生，術后恢復快，進而縮短了術后住院時間。頸部吻合口瘺的發生與吻合技術、血供、組織愈合能力、感染等多種原因有關[7]，本研究也表明，微創手術不能避免或明顯減少頸部吻合口瘺的發生。頸部吻合口瘺發生需要較長時間換藥，使得這部分患者住院時間大為延長。有研究將術后36小時胸痛作為觀察指標之一[8]，食管癌手術患者術后常規應用鎮痛泵或肋間神經阻滯鎮痛，有人為干擾因素，故未作為觀察指標。對于老年食管癌患者，如有胸部手術史，或曾有肺結核、胸膜炎、縱隔淋巴結核等胸腔疾病史，因有廣泛胸膜腔、縱隔粘連，明顯加大手術難度和風險，甚至無法使用胸腔鏡，需慎重選擇微創手術。

表2 對比兩組并發癥發生情況[例 （%）]

綜上所述，微創食管根治術在老年食管癌治療上較傳統開放手術在術后恢復和減少并發癥上有明顯優勢，治療效果好，值得臨床推廣。