D-二聚體、體質量指數對重度子癇前期的預測價值

趙東奇 李 淼 朱繼紅 石麗寧

（1.承德醫學院，河北承德 067000；2.保定市第一中心醫院，河北保定 071000）

重度子癇前期（sPE）是嚴重的妊娠并發癥，有時可致母嬰死亡，及時識別sPE孕婦很重要，因此，探尋對sPE具有預測價值的指標。目前多數學者將“血管內皮細胞損傷”當做sPE發病機制，而血管內皮損傷后，機體凝血、胎盤功能將發生病理改變，從而使反映機體凝血功能的D-二聚體（D-dimer）、反映血管內皮功能的內皮生長因子 （VEGF）、反映胎盤功能的生長因子 （PlGF）發生變化[1]。近年來，VEGF、PlGF等是研究的熱點，但基層醫院并未開展相關檢測，故無法利用它們篩選sPE孕婦。而D-dimer和體質量指數（BMI）的檢測，因其“簡單、快速”的特點，被多數基層醫院所開展，本文通過比較正常妊娠孕婦和sPE孕婦D-dimer與BMI的指標以探討D-dimer與BMI是否對sPE有預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月保定市第一中心醫院分娩的sPE孕婦100例和正常孕婦100例。sPE孕婦年齡21～35歲，平均年齡 （29.0±2.9）歲，分娩孕周35～40周，平均分娩孕周 （37.8±1.0）周；正常孕婦年齡22～35歲，平均年齡 （28.3±3.5）歲，分娩孕周36～40周，平均分娩孕周 （37.1±1.1）周。診斷標準[2]：①子癇前期：妊娠20周后收縮壓≥140 mm Hg和 （或）舒張壓≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），伴 有 尿蛋白定量≥0.3 g/24 h或隨機尿蛋白≥ （+）。②重度子癇前期： （子癇前期者出現下述任一項）：收縮壓≥160 mm Hg和 （或）舒張壓≥110 mm Hg；持續性頭痛等異常表現；轉氨酶、血丙氨酸轉氨酶或天冬氨酸轉氨酶異常升高；腎功受損表現；低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；血液系統異常；心衰；肺水腫；胎兒生長受限等。納入標準：①單活胎；②在保定市第一中心醫院建檔且規律產檢至分娩。排除標準：①合并不良孕產史；②有其他妊娠合并癥；③凝血功能異常；④臟器功能不全；⑤吸煙史；⑥意識障礙者或精神障礙；⑦近期手術史；⑧資料不全。

1.2 儀器和試劑 儀器：日本希森美康公司生產的 CS-5100全自動凝血分析儀。試劑：日本希森美康公司原裝生產的試劑及標準血漿。

1.3 測定方法 標本血漿制備：采取孕婦檢查當日早晨的空腹靜脈血5 mL，置于枸緣酸鈉真空管內，顛倒混勻，以60 r/s的速度離心，分離血漿待檢。

1.4 觀察指標 兩組孕婦的D-二聚體及BMI值。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件分析，本研究所得數據用Kolmogorov-Smirnova檢驗進行正態分析，如果數據符合正態分布，則用（±s）描述，并對各組數據進行F檢驗（方差齊性檢驗），結果如為方差齊則采用t檢驗，否則采用t丿檢驗；如果數據不符合正態分布，則采用M（中位數）描述，并用非參數檢驗（Kruskal-Wallis）檢驗對比兩組數據。用二項Logistic回歸對資料進行多因素分析。建立 受試者工作曲線（ROC曲線）并計算 曲線下面積（AUC），通過搜索最大約登指數尋找最佳截斷值。

2 結果

2.1 兩組患者數據比較 通過分析收集的數據我們得知，正常妊娠組和sPE組的平均年齡分別為（28.3±3.5）歲 和（29.0±2.9）歲；平 均 孕 周 分 別為（37.7±1.1）周 和（37.8±1.0）周；平 均BMI分別 為（26.8±2.7）kg/m2和（29.3±4.0）kg/ m2，平 均D-二 聚 體 分 別 為（1.13±0.51）mg/L和（2.40±1.29） mg/ L，進 一 步 進 行 統 計 分 析，得 出結果：兩組孕婦年齡、孕周比較，差異無統計學意義（P＞0.05），BMI、D-二聚體比較，差異有統計學意義（P＜0.05），這提示BMI、D-二聚體均和sPE的發生有關。

2.2 兩組孕婦D-dimer及BMl對重度子癇前期的預測價值 利用二項logistic回歸排除無預測意義的因 素 后，得 出：D-dimer預 測sPE的OR值 為4.59，95%CI為 （2.81，7.48）；BMI預 測sPE的OR值 為1.28，95%CI為 （1.13，1.45）。進 一 步 建 立ROC曲線，通過搜索最大約登指數來尋找最佳截斷值，得出：D-dimer預測sPE的截斷值為1.47 mg/L[特異度、敏 感 度 分 別 為72%、81% （AUC=0.80）]；BMI的 截斷值為27.89 kg/ m2[特異度、敏感度分別為65%、68% （AUC=0.70）]，如圖1。

圖1 兩組孕婦D-dimer及BMI與重度子癇前期的相關性的ROC曲線分析

表1 兩組孕婦數據正態性及t/t丿檢驗結果 （±s）

表1 兩組孕婦數據正態性及t/t丿檢驗結果 （±s）

組別 年齡（歲） 孕周（周） 體質量指數 （kg/m2） D-二聚體 （mg/L）正常妊娠組 28.3±3.5 37.7±1.1 26.8±2.7 1.13±0.51 sPE組 29.0±2.9 37.8±1.0 29.3±4.0 2.40±1.29 t/t丿 -1.52 -1.03 -5.25 -9.21 P 0.130 0.303 0.001 0.001

3 討論

sPE的主要發生機制為血管內皮細胞損傷，其發展過程主要分成兩個階段，第一為子宮動脈重塑障礙，此階段將導致胎盤缺血、缺氧；第二為孕婦全身小血管痙攣性改變，此時損傷的血管內皮細胞將大量組織因子釋放入血，激活外源性凝血系統，同時暴露血管內皮膠原，這會進一步激活凝血因子Ⅻ，啟動內源性凝血系統，共同加速凝血過程。在凝血過程中，凝血酶使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白單體，最終形成交聯的多聚體，其中就包括二聚體。故D-dimer能反映機體纖溶功能，即D-dimer有望成為篩選sPE的臨床指標[3]。

在這項回顧性研究中，我們的主要結論是：sPE組D-dimer比正常妊娠組高，且差異明顯，這與JEONG K S[4]等人的研究類似，同時這也印證了“血管內皮損傷可能是sPE的發生機制”的觀點。我們進一步利用logistic回歸發現D-dimer預測sPE的截斷值為1.47 mg/L，而BABOOLALL等[5]認為截斷值為1.65 mg/L，雖然數值不同，但結論大致相似。

我們認為，兩組孕婦的BMI也存在差異，這提示BMI偏高也是sPE的一個危險因素，這與劉麗益等[6]的結論類似。薄莘莘等[7]認為sPE組在孕30～34周D-二聚體水平最高，而我們通過分析卻認為兩組孕婦分娩孕周幾乎無差異。之所以得出的結論不同，一是因為我們收集數據時將孕周限定在了一定范圍；另一方面是因為部分孕婦確診sPE時，孕周已經超過37周，因此其分娩孕周與正常妊娠的分娩孕周類似。“兩組之間的年齡并不存在明顯差異”也是我們的研究結論之一，這與熊賢海等[8]研究結果一致。但不可否認的是，這個結果的參考價值有限，因為我們收集樣本時，將研究對象的年齡區間進行了限制，剔除了年齡大于35歲的孕婦，因此這項研究存在其缺陷，我們需要進一步進行范圍更廣、樣本更多的研究。

綜上所述，D-dimer、BMI是sPE的獨立危險因素，均對sPE具有預測價值，臨床工作中，對BMI大或D-dimer高的孕婦應高度關注，必要時可給予預防性藥物預防sPE的發生。本研究的缺陷樣本量小，是一項單中心的回顧性研究，仍然缺乏在臨床實踐中使用的證據，更大規模的前瞻性研究仍有待進一步開展。