腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者麻醉效果與免疫功能的影響

張?jiān)戚x

（揚(yáng)州大學(xué)附屬南京市六合人民醫(yī)院，江蘇南京 211500）

股骨粗隆間骨折屬于老年群體常見(jiàn)骨折，與骨質(zhì)疏松存在一定關(guān)聯(lián)。對(duì)于本病，臨床多行外科手術(shù)治療，以恢復(fù)其正常生理解剖結(jié)構(gòu)與功能，改善機(jī)體狀態(tài)[1]。由于老年患者身體機(jī)能退化，且常合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)疾病，對(duì)麻醉與手術(shù)的耐受性不佳，且術(shù)后常伴劇烈疼痛，影響了手術(shù)、麻醉的安全以及患者的術(shù)后康復(fù)，這就要求進(jìn)一步完善麻醉方案[2]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉目前在下肢骨折中有較多應(yīng)用，起效迅速且松肌效果好，但術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)明顯，并發(fā)尿潴留概率高。研究表明，通過(guò)外周神經(jīng)阻滯，可在保障麻醉效果的基礎(chǔ)上，減少對(duì)內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)的影響，且配合B超引導(dǎo)，則可保證定位的準(zhǔn)確性[3]。基于此，本研究選取揚(yáng)州大學(xué)附屬南京市六合人民醫(yī)院2017年4月至2020年10月收治的100例老年股骨粗隆間骨折患者為對(duì)象，就常規(guī)麻醉與采用B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果做了對(duì)比分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取揚(yáng)州大學(xué)附屬南京市六合人民醫(yī)院2017年4月至2020年10月收治的100例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各50例。對(duì)照組男性26例，女性24例；年齡51～84歲，平均年齡 （72.14±6.48）歲；合并基礎(chǔ)疾病包括：高血壓8例，糖尿病11例，冠心病3例。試驗(yàn)組男性25例，女性25例；年齡50～85歲，平均年齡 （72.52±6.51）歲；合并基礎(chǔ)疾病包括：高血壓9例，糖尿病10例，冠心病4例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬南京市六合人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②臨床資料完整；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；④認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能損傷者；②全身性血液疾病者；③免疫功能異常者；④全身多發(fā)骨折者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.2 方法 所有患者均結(jié)合病情采取適宜術(shù)式如人工股骨頭置換術(shù)、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等治療，入室后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)體征，吸氧。對(duì)照組行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉。健側(cè)臥位，在L3～L4間隙穿刺，置入腰麻針，流出腦脊液后向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因 （上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）2 mL，拔針后，向頭側(cè)置管3.5 cm，如麻醉時(shí)間1.5 h以上，需根據(jù)麻醉平面追加2%利多卡因 （河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL進(jìn)行麻醉維持。試驗(yàn)組則采用B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。健側(cè)臥位，以超聲于L3～L4進(jìn)行矢狀位掃描，獲得橫突、腰大肌間隙圖像，以雙髂前上棘最高處連線背正中下1.5 cm位置與阻滯側(cè)水平旁4 cm作為穿刺點(diǎn)，并在小腿位置安裝電極，利用神經(jīng)刺激儀輔助定位。探頭垂直皮膚，針尖貼著探頭進(jìn)針，至腰肌間隙接近腰叢處，如四頭肌收縮提示穿刺成功。調(diào)整電流至0.4 mA，仍存在收縮且回抽無(wú)血，可注射0.375%羅哌卡因 （齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg/支）30 mL。B超引導(dǎo)下進(jìn)針至臨近坐骨神經(jīng)的腰肌間隙，如出現(xiàn)足部反射，提示穿刺成功，驗(yàn)證無(wú)誤后，注入0.375%羅哌卡因20 mL。兩組術(shù)后均常規(guī)使用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間。②比較術(shù)前、術(shù)后24 h時(shí)T細(xì)胞亞群水平，指標(biāo)設(shè)定為輔助性T細(xì)胞（CD4+）、輔助性T細(xì)胞/抑制性T細(xì)胞（CD4+/CD8+）、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（CD4+CD25+）。采集患者空腹靜脈血2 mL，采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。③比較術(shù)后疼痛評(píng)分，采用VAS視覺(jué)模擬法評(píng)價(jià)，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重。評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)后6 、12 、24 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以 （±s）表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 試驗(yàn)組感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組，維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較 （±s，min）

表1 兩組患者麻醉效果比較 （±s，min）

組別 n 感覺(jué)神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)起效時(shí)間 維持時(shí)間 起效時(shí)間 維持時(shí)間對(duì)照組 50 10.17±2.21 235.92±42.08 15.17±3.18 210.85±34.21試驗(yàn)組 50 6.32±1.94 268.44±45.26 9.19±2.50 251.46±36.75 t 9.258 3.721 10.454 5.719 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者免疫功能比較 試驗(yàn)組術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，CD4+CD25+水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者免疫功能比較 （±s）

表2 兩組患者免疫功能比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 n CD4+ （%） CD4+/CD8+ CD4+CD25+ （%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 40.28±5.15 37.02±3.28* 1.60±0.24 1.40±0.15* 10.50±0.71 11.24±0.65*試驗(yàn)組 50 41.06±5.52 40.67±5.17 1.62±0.25 1.58±0.20 10.46±0.68 10.60±0.61 t 0.731 4.215 0.408 5.091 0.288 5.077 P 0.467 0.000 0.684 0.000 0.744 0.000

2.3 兩組患者疼痛情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后6 、12 、24 h時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛情況比較 （±s，分）

表3 兩組患者疼痛情況比較 （±s，分）

組別 n 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對(duì)照組 50 3.95±0.61 3.18±0.64 3.02±0.45試驗(yàn)組 50 3.21±0.52 2.70±0.68 2.11±0.40 t 6.528 3.635 10.687 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

老年股骨粗隆間骨折患者多采用手術(shù)治療，隨著骨科醫(yī)療水平的提高以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，本病治療效果不斷提高，患者預(yù)后良好。但由于患者年齡偏大，合并基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)耐受能力不佳，故對(duì)麻醉提出了更高的要求[5]。目前可用于該類患者的麻醉方式很多，如全麻、椎管內(nèi)麻醉、外周神經(jīng)阻滯等。全身麻醉循環(huán)波動(dòng)大，術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，而椎管內(nèi)麻醉可能影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且由于阻斷腹部、盆腔神經(jīng)，術(shù)后可能影響胃腸道功能以及泌尿系統(tǒng)功能。外周神經(jīng)阻滯麻醉可通過(guò)局部用藥，對(duì)單側(cè)肢體產(chǎn)生作用，可減少對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等的影響，對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率，維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定有較好作用[6]。另借助于B超引導(dǎo)，可提高穿刺的準(zhǔn)確性，對(duì)減少組織損傷，保障麻醉效果也有明顯作用[7]。本次研究結(jié)果中，試驗(yàn)組感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻醉起效時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；維持時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果更為理想。唐杰等[8]研究中，對(duì)研究組老年下肢手術(shù)患者采用外周神經(jīng)阻滯麻醉后，感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間分別為（411.27±25.34）min、（261.33±12.11）min，明顯長(zhǎng)與常規(guī)組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本次研究一致，也驗(yàn)證了該麻醉方案的應(yīng)用價(jià)值。T細(xì)胞亞群變化能夠反映出患者的免疫功能水平，而手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉刺激等，則可能引發(fā)免疫應(yīng)答，導(dǎo)致患者免疫功能的降低，存在影響術(shù)后切口愈合等的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本次研究中，試驗(yàn)組術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組；CD4+CD25+水平低于對(duì)照組，提示B超引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)患者的免疫功能影響更小。劉湘鈺等[10]研究中，觀察組采用B超引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯方案麻醉后，CD4+/CD8+水平為 （1.58±0.16），高于對(duì)照組 （P＜0.05），也進(jìn)一步佐證了該麻醉方案對(duì)維持患者免疫功能穩(wěn)定的價(jià)值。此外，本研究試驗(yàn)組術(shù)后6、12、24 h時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），說(shuō)明該麻醉方案有利于減輕患者術(shù)后疼痛，對(duì)改善患者預(yù)后也有明顯作用。

綜上所述，對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)中行采用B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果理想，起效迅速且作用持久，有利于改善患者免疫功能，且可減輕患者術(shù)后疼痛，值得推廣。