腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對老年股骨粗隆間骨折患者麻醉效果與免疫功能的影響

張云輝

（揚州大學附屬南京市六合人民醫院，江蘇南京 211500）

股骨粗隆間骨折屬于老年群體常見骨折，與骨質疏松存在一定關聯。對于本病，臨床多行外科手術治療，以恢復其正常生理解剖結構與功能，改善機體狀態[1]。由于老年患者身體機能退化，且常合并呼吸系統、心腦血管系統疾病，對麻醉與手術的耐受性不佳，且術后常伴劇烈疼痛，影響了手術、麻醉的安全以及患者的術后康復，這就要求進一步完善麻醉方案[2]。蛛網膜下腔阻滯復合硬膜外麻醉目前在下肢骨折中有較多應用，起效迅速且松肌效果好，但術中血流動力學指標波動明顯，并發尿潴留概率高。研究表明，通過外周神經阻滯，可在保障麻醉效果的基礎上，減少對內循環系統的影響，且配合B超引導，則可保證定位的準確性[3]。基于此，本研究選取揚州大學附屬南京市六合人民醫院2017年4月至2020年10月收治的100例老年股骨粗隆間骨折患者為對象，就常規麻醉與采用B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉的效果做了對比分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取揚州大學附屬南京市六合人民醫院2017年4月至2020年10月收治的100例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象。按照隨機數表法將其分為對照組與試驗組，各50例。對照組男性26例，女性24例；年齡51～84歲，平均年齡 （72.14±6.48）歲；合并基礎疾病包括：高血壓8例，糖尿病11例，冠心病3例。試驗組男性25例，女性25例；年齡50～85歲，平均年齡 （72.52±6.51）歲；合并基礎疾病包括：高血壓9例，糖尿病10例，冠心病4例。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經揚州大學附屬南京市六合人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①均滿足股骨粗隆間骨折診斷標準[4]；②臨床資料完整；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級I～II級；④認知功能正常。排除標準：①嚴重肝腎功能損傷者；②全身性血液疾病者；③免疫功能異常者；④全身多發骨折者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.2 方法 所有患者均結合病情采取適宜術式如人工股骨頭置換術、髓內釘內固定術等治療，入室后開放靜脈通路，常規監測體征，吸氧。對照組行蛛網膜下腔阻滯復合硬膜外麻醉。健側臥位，在L3～L4間隙穿刺，置入腰麻針，流出腦脊液后向蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因 （上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H20056442，規格：5 mL∶37.5 mg）2 mL，拔針后，向頭側置管3.5 cm，如麻醉時間1.5 h以上，需根據麻醉平面追加2%利多卡因 （河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13022313，規格：5 mL∶0.1 g）5 mL進行麻醉維持。試驗組則采用B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉。健側臥位，以超聲于L3～L4進行矢狀位掃描，獲得橫突、腰大肌間隙圖像，以雙髂前上棘最高處連線背正中下1.5 cm位置與阻滯側水平旁4 cm作為穿刺點，并在小腿位置安裝電極，利用神經刺激儀輔助定位。探頭垂直皮膚，針尖貼著探頭進針，至腰肌間隙接近腰叢處，如四頭肌收縮提示穿刺成功。調整電流至0.4 mA，仍存在收縮且回抽無血，可注射0.375%羅哌卡因 （齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，規格：10 mL∶75 mg/支）30 mL。B超引導下進針至臨近坐骨神經的腰肌間隙，如出現足部反射，提示穿刺成功，驗證無誤后，注入0.375%羅哌卡因20 mL。兩組術后均常規使用自控鎮痛泵鎮痛。

1.3 觀察指標 ①比較兩組運動神經、感覺神經阻滯起效時間、維持時間。②比較術前、術后24 h時T細胞亞群水平，指標設定為輔助性T細胞（CD4+）、輔助性T細胞/抑制性T細胞（CD4+/CD8+）、調節性T細胞（CD4+CD25+）。采集患者空腹靜脈血2 mL，采用流式細胞儀進行檢測。③比較術后疼痛評分，采用VAS視覺模擬法評價，分值越高提示疼痛越嚴重。評價時間為術后6 、12 、24 h。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件處理數據，計量資料以 （±s）表示，行t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 試驗組感覺神經、運動神經麻醉起效時間短于對照組，維持時間長于對照組，差異具有統計學意義 （P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較 （±s，min）

表1 兩組患者麻醉效果比較 （±s，min）

組別 n 感覺神經 運動神經起效時間 維持時間 起效時間 維持時間對照組 50 10.17±2.21 235.92±42.08 15.17±3.18 210.85±34.21試驗組 50 6.32±1.94 268.44±45.26 9.19±2.50 251.46±36.75 t 9.258 3.721 10.454 5.719 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者免疫功能比較 試驗組術后CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD4+CD25+水平低于對照組，差異具有統計學意義 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能比較 （±s）

表2 兩組患者免疫功能比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 n CD4+ （%） CD4+/CD8+ CD4+CD25+ （%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 40.28±5.15 37.02±3.28* 1.60±0.24 1.40±0.15* 10.50±0.71 11.24±0.65*試驗組 50 41.06±5.52 40.67±5.17 1.62±0.25 1.58±0.20 10.46±0.68 10.60±0.61 t 0.731 4.215 0.408 5.091 0.288 5.077 P 0.467 0.000 0.684 0.000 0.744 0.000

2.3 兩組患者疼痛情況比較 試驗組術后6 、12 、24 h時VAS評分均明顯低于對照組，差異具有統計學意義 （P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛情況比較 （±s，分）

表3 兩組患者疼痛情況比較 （±s，分）

組別 n 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組 50 3.95±0.61 3.18±0.64 3.02±0.45試驗組 50 3.21±0.52 2.70±0.68 2.11±0.40 t 6.528 3.635 10.687 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

老年股骨粗隆間骨折患者多采用手術治療，隨著骨科醫療水平的提高以及臨床經驗的積累，本病治療效果不斷提高，患者預后良好。但由于患者年齡偏大，合并基礎疾病多，手術耐受能力不佳，故對麻醉提出了更高的要求[5]。目前可用于該類患者的麻醉方式很多，如全麻、椎管內麻醉、外周神經阻滯等。全身麻醉循環波動大，術后并發深靜脈血栓以及呼吸系統并發癥的風險高，而椎管內麻醉可能影響血流動力學指標，且由于阻斷腹部、盆腔神經，術后可能影響胃腸道功能以及泌尿系統功能。外周神經阻滯麻醉可通過局部用藥，對單側肢體產生作用，可減少對呼吸、循環系統等的影響，對降低并發癥發生率，維持血流動力學指標穩定有較好作用[6]。另借助于B超引導，可提高穿刺的準確性，對減少組織損傷，保障麻醉效果也有明顯作用[7]。本次研究結果中，試驗組感覺神經、運動神經麻醉起效時間均短于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）；維持時間均長于對照組 ，差異有統計學意義（P＜0.05），說明B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉的效果更為理想。唐杰等[8]研究中，對研究組老年下肢手術患者采用外周神經阻滯麻醉后，感覺阻滯與運動阻滯時間分別為（411.27±25.34）min、（261.33±12.11）min，明顯長與常規組 ，差異有統計學意義（P＜0.05），與本次研究一致，也驗證了該麻醉方案的應用價值。T細胞亞群變化能夠反映出患者的免疫功能水平，而手術創傷、麻醉刺激等，則可能引發免疫應答，導致患者免疫功能的降低，存在影響術后切口愈合等的風險[9]。本次研究中，試驗組術后CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組；CD4+CD25+水平低于對照組，提示B超引導下外周神經阻滯麻醉對患者的免疫功能影響更小。劉湘鈺等[10]研究中，觀察組采用B超引導下外周神經阻滯方案麻醉后，CD4+/CD8+水平為 （1.58±0.16），高于對照組 （P＜0.05），也進一步佐證了該麻醉方案對維持患者免疫功能穩定的價值。此外，本研究試驗組術后6、12、24 h時VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05），說明該麻醉方案有利于減輕患者術后疼痛，對改善患者預后也有明顯作用。

綜上所述，對老年股骨粗隆間骨折患者術中行采用B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉效果理想，起效迅速且作用持久，有利于改善患者免疫功能，且可減輕患者術后疼痛，值得推廣。