改良經肛吻合器直腸切除術聯合消痔靈注射治療中度直腸前突的臨床療效分析

張志強 耿世平 劉國偉

（壽光市第三人民醫院，山東濰坊 262732）

中度直腸前突可用經陰道或經肛門方法進行修補。由于可同時治療肛門直腸病變，經肛門法更容易被接受。消痔靈注射后可引起局部的無菌炎癥，出現異物膠原纖維瘢痕化，使松弛薄弱的直腸前壁得到加強[1]。基于此，選取2018年1月至2020年5月在壽光市第三人民醫院接受改良經肛吻合器直腸切除術聯合消痔靈注射治療的中度直腸前突患者30例，分析其治療效果，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年5月壽光市第三人民醫院肛腸科收治的30例中度直腸前突患者，30例均為女性經產婦，年齡45～72歲，平 均 年 齡 （63.10±5.08）歲；病 程3～35年，平均 （11.65±6.37）年；單純直腸前突6例，合并直腸前壁黏膜脫垂11例，混合痔9例，肛裂4例。納入標準：①符合中國醫師協會肛腸醫師分會制定的《便秘外科診治指南 （2017版）》出口梗阻型便秘的診斷標準[2]。②臨床表現：排便困難，伴有排便時間延長，重復排便，排便不盡感，肛門及會陰部有下墜感，肛門處有陷窩或疝的感覺，部分患者需在肛門周圍加壓才能排便。③直腸指診：直腸前壁下端齒線上捫及一個圓形或卵圓形凹陷的薄弱區，呈囊袋狀突入陰道，患者用力排便時凹陷更加顯著，彈性降低。④排糞造影：排便時，直腸前壁向前呈囊袋樣突出，深度16～30 mm，邊緣光滑，排便終末直腸前突內有造影劑滯留。⑤出口梗阻綜合征評分表（ODS）＞10分。⑥所有患者均按照“功能性便秘”經個性化中西醫綜合非手術治療半年以上無效，有強烈手術治療要求。排除標準：①患有器質性病變者。②合并重度結腸慢傳輸者。③有精神病史者。本研究通過壽光市第三人民醫院醫學倫理委員會的批準認可，患者及家屬自愿簽署手術知情同意書。

1.2 方法 術前2 d陰道沖洗，術前清潔腸道。采用腰硬聯合麻醉，截石位。①改良經肛吻合器直腸切除術。充分擴肛后置入環狀肛門擴張器，取出內芯，用濕紗布團向上輕輕推送黏膜，充分還納脫垂黏膜及痔組織，顯露直腸前突部位，于肛周皮膚縫扎固定擴張器。置入荷包縫合用肛門鏡，在距齒狀線2～5 cm平面10～2點位置的直腸前壁分別做3個半荷包縫合，每個荷包間隔約1.0 cm，縫線深度達直腸肌層。從肛門擴張器后側窗口插入弧形壓腸板以保護直腸后壁。旋開痔吻合器插入吻合器頭端并置于荷包縫合線上方，自內而外分別收緊荷包線。以勾線器將牽引線從吻合器兩側孔引出，距側孔約5.0 cm處結扎，食指勾住牽引線并保持一定張力，閉合吻合器，檢查并確認陰道后壁未嵌入吻合器后，擊發。持續握緊30 s旋開并取出吻合器。剪斷直腸后方連接黏膜橋，仔細止血。②消痔靈注射術。直腸前壁碘伏消毒，以20 mL的注射器抽吸1∶1消痔靈注射液，連接到加長7號不銹鋼封閉針頭，用左手食指在陰道內引導，分別自齒狀線上方10點、2點處進針，刺入直腸陰道隔直腸肌層平面，針尖做縱向注射，高約7 cm，每處注射15～20 mL。③合并癥處理：合并直腸黏膜脫垂予以自動痔瘡套扎器 （RPH）套扎，混合痔行外剝內扎術，肛裂行后位肛門內括約肌切斷術。④術后處理：預防性應用抗生素3～5 d，太寧栓納肛7～10 d。

1.3 療效判定標準 參照《中醫肛腸科病證診斷療效標準》[3]。治愈：癥狀消失，排糞造影正常；好轉：癥狀及排糞造影有改善；未愈：癥狀及排糞造影無改善。總有效率= （治愈＋好轉）/總例數×100%。采用便秘患者癥狀自評量表 （PAC-SYM）和便秘患者生存質量表 （PAL-QOL），調查患者手術1個月后近2周的便秘癥狀，評估手術的臨床療效及手術前后患者生存質量的變化。每個維度所有條目分值之和為該維度得分，總分為各個維度分值之和，分值越高表示病情越嚴重。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差 （±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 術中切除直腸前壁組織寬度3.0～4.0 cm，平均3.5 cm，深達肌層組織。30例患者中，治愈28例，好轉2例，總有效率100%。

2.2 手術前后PAC-SYM量表評分比較 手術后，患者糞便性狀、直腸癥狀和腹部癥狀三個維度得分及總評分均較手術前顯著降低，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表1。

2.3 手術前后PAC-QOL量表評分比較 手術后，患者生理、社會心理、擔憂、滿意度四個維度得分及總評分均較手術前顯著降低，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表2。

表1 手術前后PAC-SYM量表評分比較 （±s，分）

表1 手術前后PAC-SYM量表評分比較 （±s，分）

時間 n 糞便性狀 直腸癥狀 腹部癥狀 總評分手術前 30 5.27±1.14 16.90±3.46 2.17±0.75 24.34±3.75手術后 30 0.53±0.63 3.00±1.14 0.43±0.57 3.96±1.13 t 19.877 20.903 10.118 28.457 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 手術前后PAC-QOL量表評分比較 （±s，分）

表2 手術前后PAC-QOL量表評分比較 （±s，分）

時間 n 生理 社會心理 擔憂 滿意度 總評分手術前 30 7.50±1.83 15.37±3.50 30.50±5.85 11.80±2.40 65.17±9.43手術后 30 3.40±1.28 8.87±2.20 15.00±3.30 5.67±1.75 32.94±4.72 t 10.053 8.839 12.634 11.319 16.744 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

直腸前突，亦稱直腸前膨出，是引起出口梗阻型便秘的主要因素之一。臨床上，直腸前突多見于中老年婦女，發病率達30%以上[4]。從解剖學的角度看，直腸陰道隔，由盆筋膜及肛提肌部分中線交叉纖維，將直腸陰道水平固定于兩側坐骨，這些支持組織呈網狀，比較薄弱，若分娩期受到伸展、橫向分離而未能及時修復，直腸前壁會逐漸向前疝出[5]。

直腸前突的治療通常先采取非手術治療，但是，對于中重度直腸前突患者，采取常規治療方式很難令其獲得滿意的治療體驗，需采取外科手段才能有效改善便秘癥狀[6]。

近年來，經肛吻合器直腸切除術在治療直腸前突型便秘的外科手術治療中被廣泛應用。該術式可直接切除直腸后壁脫垂的黏膜、肌層，消除突出的直腸囊袋，增強直腸陰道隔的強度，改善患者出口梗阻型便秘的癥狀[7]。應用改良經肛吻合器直腸切除術橫向切除松弛直腸前壁，既可保留部分直腸后壁黏膜組織，又能夠有效避免環形切除造成的直腸壺腹向心性瘢痕攣縮。消痔靈注射液于10點、2點兩個位置縱向注射，引起異物刺激性無菌性炎癥，使直腸陰道隔纖維的兩側緣與肛提肌筋膜發生纖維化改變，進一步增強了直腸前壁的強度。一橫兩縱“++”形手術方式有利于構成比較堅強的直腸陰道隔，緩解臨床癥狀。本研究結果中，總有效率達100%，且PAC-SYM和PAL- QOL各個維度得分及總評分均較手術前顯著降低，表明該手術方式能夠明顯改善患者的便秘癥狀，療效顯著。

綜上所述，改良經肛吻合器直腸切除術聯合消痔靈注射治療中度直腸前突，改善直腸前突所致的癥狀，是一種安全有效的手術方法，值得臨床推廣和應用。