經鼻高流量氧療與無創通氣治療老年晚期肺癌合并呼吸衰竭患者的效果比較△

夏俊杰，王娟，鄒興雄，王金誠，黃玲#，邱宇，弋可，王開綠

綿陽市第三人民醫院·四川省精神衛生中心1呼吸與危重癥醫學科，2放射科，四川綿陽621000 3四川省科學城醫院呼吸與危重癥醫學科，四川綿陽621000

肺癌是嚴重威脅人類生命健康和生活質量的惡性腫瘤之一，晚期肺癌易發生遠處轉移，易導致肺部感染、胸腔積液、氣道阻塞等，最終導致呼吸衰竭，甚至導致患者死亡。目前，無創通氣（non-invasive ventilation，NIV）是臨床治療呼吸衰竭的一種有效的、重要的手段。相關研究表明，約47%的肺癌患者為老年患者，老年患者多合并不同程度的慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、糖尿病等慢性疾病，可影響患者的心肺功能和耐受力，發生呼吸衰竭。經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）能有效快速改善患者的氧合作用，糾正低氧血癥，并對吸入的氣體進行加溫加濕，提高患者的舒適度和耐受性，顯著改善呼吸衰竭患者的生存率。本研究探討HFNC在老年晚期肺癌患者合并呼吸衰竭患者中的應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年6月綿陽市第三人民醫院·四川省精神衛生中心收治的60例晚期肺癌合并呼吸衰竭患者。納入標準：①符合2016年美國國立綜合癌癥網絡（Nationa Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南相關診斷標準，確診為晚期肺癌（臨床分期為Ⅲb、Ⅳ期），年齡≥60歲，拒絕手術、靶向治療及放化療。②符合《嚴重急性低氧性呼吸衰竭急診治療專家共識》中關于呼吸衰竭的診斷標準；③意識清楚；④自主呼吸規律、循環穩定；⑤氣道分泌物較少，誤吸危險性不大，呼吸道保護能力可。排除標準：①合并嚴重的其他器官功能衰竭，如血流動力學不穩定、嚴重心律失常、消化道出血或穿孔、嚴重腦部疾病；②頸面部及鼻咽腔有創傷、燒傷、畸形、手術史；③上呼吸道梗阻、大量胸腔積液、氣胸；④依從性差、不配合；⑤嚴重酸中毒（pH值≤7.20）。60例晚期肺癌合并呼吸衰竭患者中男34例，女26例，采用隨機數字表法將其分為HFNC組和NIV組，每組30例，NIV組在常規治療的基礎上給予經口鼻面罩NIV治療，HFNC組在常規治療的基礎上采用HFNC治療。兩組患者性別、年齡和臨床分期等基線特征比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

NIV組患者在常規治療的基礎上給予經口鼻面罩NIV治療，采用飛利浦V60無創呼吸機，選擇通氣模式為S/T，呼氣相壓力（expiratory positive airway pressure，EPAP）從4 cmHO（1 cmHO=0.098 kPa）開始，以每次1～2 cmHO的速度逐漸上調，一般于5～8 cmHO的范圍內進行調整，以盡量保證患者每次吸氣動作都能觸發呼吸機送氣。吸氣相壓力（inspiratory positive airway pressure，IPAP）從 8 cmHO開始，以每次1～2 cmHO的速度逐漸上調，于10～25 cmHO范圍內進行調整，確保壓力為患者最耐受水平。IPAP上升時間設定為0.1～0.2 s，根據患者主觀感受和吸氣流速需求調節；控制通氣頻率為12～16次/分鐘；調節吸氧濃度，保證脈搏血氧飽和度（saturation of blood oxygen，SpO）＞90%。

HFNC組患者在常規治療的基礎上給予HFNC治療，使用時加溫至31～34℃，調節吸氧流量及濃度，保證SpO＞90%。

兩組患者根據血氣檢查結果和患者主訴逐漸調整流量、壓力及呼吸頻率。維持動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO）＞ 60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO）＜55 mmHg、pH值為7.35～7.50、動脈血氧飽和度（arterial blood oxygen saturation，SaO）＞90%。

若患者呼吸頻率＜25次/分鐘、氧合指數[PaO/吸入氧濃度（fraction of inspiration oxygen，FiO）]＞200 mmHg，HFNC 組流量＜30 L/min、FiO＜45%時，兩組均可嘗試給予3～5 L/min雙鼻塞吸氧。若患者復查PaO/FiO≤200 mmHg，則繼續原治療，若治療過程中出現呼吸衰竭、低氧血癥進行性加重，須暫停治療，給予氣管插管，退出研究。

患者出現下列情況之一即達到氣管插管標準：①pH值≤7.2，且治療中PaCO進行性上升；②缺氧難以糾正，充分氧療或無創正壓通氣（non-invasive positive ventilation，NIPV）下PaO＜50 mmHg；③缺氧，精神意識狀態急劇改變，出現昏迷、昏睡或譫妄；④呼吸或心臟搏動停止；⑤呼吸抑制（呼吸頻率＜8次/分鐘）或嚴重呼吸困難（呼吸頻率＞40次/分鐘）。

1.3 觀察指標及評價標準

①治療前、治療后12 h、治療后24 h及出院前，比較兩組患者的呼吸指標，包括pH值、PaO、Pa-CO、氧合指數。②治療前、治療后12 h、治療后24 h及出院前，比較兩組患者的循環指標，包括呼吸頻率及心率。③治療前后，比較兩組患者的肺功能指標，包括第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in first second，FEV）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC），計算 FEV占預計值百分比（FEV%）和FEV/FVC。④治療前后，比較兩組患者血清炎性因子水平，包括白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肺表面活性物質相關蛋白質-D（pulmonary surfactant associated protein，SP-D）水平。⑤治療前后，比較兩組改良英國醫學研究理事會呼吸困難指數（modified British Medical Research Council，mMRC），評分明顯降低表明呼吸困難改善。⑥比較兩組患者的氣管插管率和治療耐受情況。⑦比較兩組患者的住院時間和住院費用。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 呼吸指標的比較

治療前、治療后12 h、治療后24 h及出院前，兩組患者pH值、PaCO、PaO、氧合指數比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。治療后12 h、治療后24 h及出院前，兩組患者PaCO水平均逐漸降低，pH值、PaO、氧合指數均逐漸升高，且與本組治療前相比，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 不同時間兩組患者呼吸指標的比較（± s）

2.2 循環指標的比較

治療前、治療后24 h及出院前，兩組患者心率、呼吸頻率比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。治療后12 h、治療后24 h及出院前，兩組患者心率、呼吸頻率均低于本組治療前，且治療后12 h，NIV組患者的心率高于HFNC組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 不同時間兩組患者循環指標的比較（次/分鐘，± s）

2.3 肺功能指標的比較

治療前后，兩組患者FEV%、FEV/FVC比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。治療后，兩組患者FEV%、FEV/FVC均高于本組治療前，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表4）。

表4 治療前后兩組患者肺功能指標的比較（± s）

2.4 炎性因子的比較

治療前，兩組患者IL-6、SP-D水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。治療后，兩組患者IL-6、SP-D水平均低于本組治療前，且NIV組IL-6水平高于HFNC組患者，SP-D水平低于HFNC組患者，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 治療前后兩組患者炎性因子水平比較

2.5 mMRC評分的比較

治療前，NIV組患者mMRC評分為（3.10±0.71）分，與HFNC組患者的（3.13±0.68）分比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。治療后，NIV組和HFNC組患者的mMRC評分分別為（2.70±0.65）、（2.33±0.66）分，均低于本組治療前，差異均有統計學意義（

t

=2.271、4.616，

P

＜0.05）；且HFNC組患者的mMRC評分低于NIV組患者，差異有統計學意義（

t

=2.164，

P

=0.035）。

2.6 氣管插管和治療耐受情況的比較

HFNC組中無氣管插管患者（0%），治療不耐受1例（3.33%）；NIV組氣管插管2例（6.67%），治療不耐受6例（20.00%）；兩組患者氣管插管率和治療不耐受率比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。

2.7 住院費用和住院時間比較

HFNC組患者的平均住院費用低于NIV組患者，住院天數短于NIV組患者，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表6）

表6 兩組患者住院費用和住院時間比較（± s）

3 討論

目前，國內外臨床對老年晚期肺癌合并呼吸衰竭患者并無統一的治療規范，最常見的治療方式包括NIV和低流量氧療。NIV可降低氣道阻力，減少呼吸肌做功，增加肺泡通氣量，改善氧合作用并促進CO排出。HFNC可通過鼻導管輸送高達40 L/min的加濕加熱氧氣，此外，HFNC還可對鼻腔進行沖洗并具有正向擴張力，降低氣道阻力和呼吸做功來緩解呼吸衰竭。報道顯示，HFNC能有效改善慢性阻塞性肺疾病合并高碳酸血癥和心力衰竭患者的呼吸衰竭。老年晚期肺癌患者常因呼吸肌無力出現Ⅱ型呼吸衰竭，HFNC可通過維持PaO，以及通過鼻咽沖洗改善通氣、減少呼吸功、增加氣道順應性和正向擴張壓力來改善患者的呼吸衰竭狀態。Hui等的研究結果顯示，HFNC能明顯改善惡性腫瘤患者的呼吸困難狀況、血氧飽和度及呼吸頻率，并具有較好的耐受性，且與NIV治療相比，對呼吸困難的改善效果無明顯差別。本研究結果也表明，術后12 h、術后24 h及出院前，兩組患者呼吸指標、循環指標、肺功能指標均較治療前明顯改善；治療后，HFNC組患者呼吸困難的改善程度更明顯。

晚期肺癌患者外周血中存在Th1/Th2失衡，而IL-6是Th2的重要細胞因子，其可參與腫瘤細胞的上皮-間充質轉化過程，促進腫瘤細胞的局部浸潤和遠處轉移，而肺癌患者IL-6水平明顯上升，高濃度的IL-6可直接損傷患者的肺功能，且患者呼吸衰竭時血清IL-6水平也明顯升高，在通過有創機械通氣治療后下降。本研究結果顯示，治療后，兩組患者IL-6水平均低于本組治療前，且NIV組IL-6水平高于HFNC組患者，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。表明與NIV相比，HFNC能更好的降低患者的血清IL-6水平。HFNC可通過改善氧合作用、減輕氣道炎性反應的同時，對吸入的氣體加溫加濕，使吸入的氣體接近患者的溫度、濕度為100%，濕化了氣道、稀釋了痰液，同時可保持黏液纖毛功能，促進分泌物的清除。而NIV在治療過程中常出現口鼻干燥、痰液引流障礙，降低通氣效率。

SP-D是一種由肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌的水溶性結合蛋白，能減低肺泡張力，增加肺順應性，穩定肺泡容積，同時具有免疫調節功能。肺癌患者出現呼吸衰竭時，肺泡通透性明顯增高，機體正常代謝功能受損，肺泡內SP-D向血液遷移，使血清SP-D含量升高。研究發現，晚期肺癌患者血清SP-D水平明顯升高，存在急性呼吸窘迫綜合征患者的SP-D往往更高。本研究結果顯示，治療后，兩組患者SP-D水平均低于本組治療前，這可能是因為NIV和HFNC通過改善氧濃度，降低體內炎性反應，改善局部肺組織的通透性和免疫狀態，降低血清SP-D水平。而NIV的呼氣末正壓可避免肺泡萎陷，使肺泡通透性明顯改善，從而降低血清SP-D水平。

雖然NIV在呼吸衰竭的治療中占有重要地位，但臨床實踐發現，超過15%的患者由于漏氣、幽閉恐懼癥、皮膚破損或皮疹、眼部刺激、腹脹甚至誤吸等相關并發癥被迫中斷治療，不能耐受NIV，臨床結局不良，增加了醫療成本。老年肺癌患者常伴有免疫功能低下，一項薈萃分析評估了HFNC在免疫受損患者中的作用后發現，與其他非侵入性氧氣治療相比，HFNC可降低病死率和有創機械通氣機的使用率。有研究顯示，對于免疫功能低下合并呼吸衰竭的患者，單獨使用HFNC治療患者的氣管插管率和病死率均低于NIV。本研究結果顯示，兩組患者耐受性無明顯差異，但NIV組中2例患者因誤吸行氣管插管，這種并發癥值得被關注。此外，本研究結果顯示，HFNC組患者的平均住院費用低于NIV組患者，住院天數短于NIV組患者。

綜上所述，HFNC在改善老年晚期肺癌合并呼吸衰竭患者的呼吸指標、循環指標、肺功能方面與NIV療效相似，HFNC能減輕患者的炎性反應、改善呼吸困難癥狀，且不良反應輕微、住院時間短、花費低，為老年晚期肺癌合并呼吸衰竭的治療提供了一定的理論依據。