重癥監護室中心靜脈置管患者發生導管相關性感染的危險因素分析

胡健

【摘要】 目的：探討重癥監護室中心靜脈置管患者發生導管相關性感染的危險因素及護理對策。方法：回顧性分析2019年1-12月本院重癥監護室的504例中心靜脈置管患者的臨床資料，包含性別、年齡、診斷結果、進入ICU后的APACHE-Ⅱ評分、ICU住院時間、總住院時間、合并癥情況等基礎資料，以及對可能引起導管相關性感染的危險因素進行分析，包括置管類型、置管部位、置管留置時間、主要理化生化指標等。采用單因素和多因素logistic回歸分析中心靜脈置管患者導管相關性感染的危險因素。結果：504例患者中有73例患者發生導管相關性感染，感染率為14.48%。感染組與未感染組在入ICU時APACHE-Ⅱ評分、糖尿病史、置管季節、置管類型、置管部位、置管時間、血紅蛋白含量偏低、白蛋白含量偏低、操作人員工作年限方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。logistic回歸分析顯示夏季置管、操作人員工作年限<5年、有糖尿病史、APACHE-Ⅱ評分>20分、置管時間>7 d是患者導管相關性感染的獨立危險因素（P<0.05）。結論：APACHE-Ⅱ評分>20分、有糖尿病史、夏季置管、操作人員工作年限較短、置管時間>7 d是引起重癥監護室中心靜脈置管患者發生導管相關性感染的獨立危險因素，護理過程中應注意提高護理人員操作和護理技術，選擇合適置管方式、縮短置管時間是降低導管相關性感染風險的重要措施。

【關鍵詞】 中心靜脈置管 導管相關性感染 危險因素 護理對策

Risk Factors Analysis of Catheter-related Infection in Patients with Central Venous Catheterization in Intensive Care Unit/HU Jian. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： -114

[Abstract] Objective： To explore the risk factors and nursing strategies of catheter-related infection in intensive care unit （ICU） patients with central venous catheterization. Method： The clinical data of 504 patients with central venous catheterization in ICU of our hospital from January to December 2019 were retrospectively analyzed， including gender， age， diagnosis results， APACHE-Ⅱ score after entering ICU， ICU length of stay， total length of stay， complications and other basic data， as well as the risk factors of catheter-related infection， including catheter type， catheter location， indwelling time， main physical and chemical indexes， etc. Univariate and multivariate logistic regression were used to analyze the risk factors of catheter-related infection in patients with central venous catheterization. Result： Catheter-related infections occurred in 73 patients of 504 patients， the infection rate was 14.48%. Comparison of APACHE-Ⅱ score， diabetes history， catheterization season， catheterization type， catheterization position， catheterization time， low hemoglobin content， low albumin content， and working years of operators between the infected group and the uninfected group at the time of admission to ICU， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that summer catheterization， operator working years <5 years， diabetes history， APACHE-Ⅱ score >20 points， and catheterization time >7 d were independent risk factors for catheterization associated infection （P<0.05）. Conclusion： APACHE-Ⅱ score >20 points， diabetes history， summer tube placement， short working years of operators， and catheterization time >7 d are independent risk factors for catheter-related infection in patients with central venous catheter placement in ICU. In the nursing process， attention should be paid to improve the operation and nursing technology of nursing staff， and the choice of appropriate placement mode and shortening the time of catheter placement are the important measures to reduce the risk of catheter-related infection.

[Key words] Central venous catheterization Catheter-related infection Risk factors Nursing strategy

First-authors address： Macheng Peoples Hospital， Macheng 438300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.026

中心靜脈置管是一種經皮穿刺鎖骨下靜脈、頸靜脈、股靜脈并沿血管走向將導管插至到達中心靜脈的方法，由于中心靜脈血管直徑粗、血流量大，穿刺成功率高，注射進入體內的藥液可被血液充分稀釋，從而降低例如化療藥品等具有刺激性的藥物對血管壁造成的損傷，同時也降低了血管并發癥發生的風險，且中心靜脈置管可長期留置，在避免反復穿刺給患者帶來痛苦的同時也可有效預防機械性靜脈炎，在危重癥患者的搶救和治療中有廣泛的應用[1-3]。但由于中心靜脈置管作為醫療外械，靜脈導管仍然為有創侵入性操作，為細菌入血創造了條件，導致發生導管相關性感染，而危重癥患者并發感染是病死率提高的重要原因之一，因此有效預防導管相關性感染是改善重癥患者預后的關鍵，本次研究探討重癥監護室中心靜脈置管患者發生導管相關性感染的危險因素及護理對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年1-12月在本院重癥監護室的504例中心靜脈置管患者的資料進行回顧性分析，其中男285例，女219例;年齡51～69歲，平均（60.64±3.73）歲。（1）納入標準：①首次進入重癥監護室和首次進行中心靜脈置管;②中心靜脈置管留置時間超過48 h;③急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）不低于15分;④中心靜脈置管前無全身感染跡象;⑤無先天免疫性疾病;⑥臨床病歷資料記錄完整。（2）排除標準：①合并血液系統疾病、循環系統疾病或免疫功能障礙;②進入重癥監護室2 d內轉出或死亡。根據中心靜脈置管期間是否發生導管相關性感染將納入研究的患者分為感染組（n=73）和未感染組（n=431）。研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 收集整理患者的臨床資料，包含性別、年齡、診斷結果、進入ICU后的APACHE-Ⅱ評分、ICU住院時間、總住院時間、合并癥情況等基礎資料，對可能引起導管相關性感染的危險因素進行分析，包括置管類型、置管部位、置管留置時間、主要理化生化指標等。

1.3 導管相關性感染診斷標準 參考美國疾病控制中心發布的《2011年血管內導管相關感染的預防指南》中導管相關性感染診斷標準[4]，（1）導管相關血流感染：患者留置中心靜脈導管后有明確的感染癥狀，如體溫>38.5 ℃或12 h內連續兩次測量體溫均>38 ℃的發熱癥狀，或患者有寒戰、呼吸急促、低血壓癥狀，外周血白細胞計數異常升高，可從導管尖端或外周血樣本中培養分離出相同的病原菌株，包含情況為導管尖端定量培養的菌落超過100個或半定量培養的菌落超過15個、中心靜脈置管血培養的菌落數為外周血培養的5倍以上或中心靜脈置管血培養的菌落出現陽性結果早于外周血

2 h以上;患者有明確的感染灶，且除導管外無明確的血流感染源;外周靜脈血培養至少1次陽性。（2）導管定植：患者無明顯感染癥狀或體征，血標本培養陰性而導管尖端培養陽性。（3）導管局部感染：中心靜脈置管插管2 cm以上部位發紅、壓痛、局部硬結或出現膿性分泌物，血標本培養陰性而導管尖端培養陽性。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，單因素組間分析采用字2檢驗，獨立危險因素采用多因素logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者導管相關性感染發生情況 504例患者中，73例患者發生導管相關性感染，感染率為14.48%。

2.2 患者導管相關性感染的單因素分析 感染組與未感染組入ICU時APACHE-Ⅱ評分、糖尿病史、置管季節、置管類型、置管部位、置管時間、血紅蛋白含量、白蛋白含量偏低、操作人員工作年限方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 患者導管相關性感染的多因素logistic回歸分析 logistic回歸分析顯示夏季置管、操作人員工作年限<5年、有糖尿病史、APACHE-Ⅱ評分>20分、置管時間>7 d均是患者導管相關性感染的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

導管相關性感染是最常見的院內感染之一，有研究報道中心靜脈置管占醫院感染的六成以上，而中心靜脈置管是搶救病危重癥患者的重要手段之一，一旦發生感染除延長住院時間、增加治療費用外，還會對心內膜炎、血栓性靜脈炎等不良并發癥的發生產生不利影響，嚴重者可危及生命[5-6]。本次研究結果顯示，重癥監護室中心靜脈置管患者發生導管相關性感染的影響因素包括入ICU時APACHE-Ⅱ評分、糖尿病史、置管季節、置管類型、置管部位、置管時間、血紅蛋白含量偏低、白蛋白含量偏低、操作人員工作年限等，可總結為患者自身基礎疾病和置管的使用和護理兩方面。重癥監護室內患者主要為重大外傷、內傷或腫瘤患者，白蛋白和血紅蛋白含量處于較低水平，患者處于免疫力較低狀態或貧血狀態，且血紅蛋白含量降低可繼而引起細胞攜氧能力下降，組織器官由于缺血缺氧導致功能減退，增加了致病病原體感染的風險[7]。糖尿病患者由于自身血糖代謝水平的異常導致機體免疫功能失調，巨噬細胞吞噬能力以及白細胞趨化性減弱，同時血糖高表達狀態有益于致病菌的生長，加重細菌感染的風險[8-10]。置管部位與感染之間存在一定的相關性，頸內靜脈感染風險較高的原因可能是頸部導管不易固定，頭頸活動時血管內的導管隨之活動，導管尖端刺激血管從而誘發血管內膜炎性反應，其次頭頸部的活動也可導致穿刺部位皮膚縫合處出血滲血，從而增加感染風險[11-12]。目前國內外對中心靜脈置管的安全留置時間暫無具體的定論，留置時間太長或太短可分別引起感染或醫療資源浪費等問題，難以形成統一標準，但較多臨床研究證實留置時間過長血液中的纖維蛋白可在導管表面沉積并形成纖維蛋白鞘從而包裹致病菌[13-14];其次中心靜脈置管作為醫療外械長期留置于體內可加重血管內膜損傷，在血小板的作用下形成血栓繼而引發感染[15-17]，因此在進行充分臨床評估后，患者生命體征良好、皮膚局部反應正常的情況下一旦不需要導管，應盡早拔除，而針對置管有需求的患者則應在置管過程中篩選盡可能低刺激性的藥物并嚴格執行無菌操作，適當延長置管時間以防止感染[18-20]。

綜上所述，APACHE-Ⅱ評分>20分、有糖尿病史、夏季置管、操作人員工作年限較短、置管時間>7 d均是引起重癥監護室中心靜脈置管患者發生導管相關性感染的獨立危險因素，應充分評估患者病情，選擇合適置管方式、縮短置管時間護理過程，注意提高護理人員操作和護理技術。

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（收稿日期：2020-08-06） （本文編輯：姬思雨）