神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療高血壓腦出血的效果分析

郭邦明 劉德華 鄒連生 高志強 劉鵬 邱傳珍 黃駿

【摘要】 目的：探討高血壓腦出血患者經(jīng)神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療的效果，為未來該類疾病治療方案的制定提供參考。方法：選取2018年3月-2019年12月于本院接受治療的103例高血壓腦出血患者。向全部患者介紹常規(guī)開顱手術治療方案與神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘輔助治療方案，按照家屬的意愿將患者分為觀察組（神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘輔助治療，53例）與對照組（常規(guī)開顱手術治療，50例）。比較兩組臨床指標，比較兩組手術前后的格拉斯哥昏迷指數(shù)評估量表（GCS）、日常生活能力量表（ADL）評分，比較兩組的血腫清除情況、再出血及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組術中出血量及住院總費用均少于對照組，手術時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后7 d，兩組睜眼反應、語言反應、肢體運動及總分均高于術前，且觀察組睜眼反應、語言反應、肢體運動及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術后再出血率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組肺部感染、腦脊液切口漏、腦積水及硬膜下積液發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后6個月，兩組進食、洗澡、修飾洗漱、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床-椅轉移、平地行走、上下樓梯及總分均高于術前，且觀察組上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：高血壓腦出血患者經(jīng)神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療效果顯著，有利于減少術中出血量、縮短住院時間、減輕昏迷程度、促進術后日常生活能力提高，且在一定程度上可減少部分并發(fā)癥發(fā)生，臨床應用價值高。

【關鍵詞】 高血壓腦出血 神經(jīng)內鏡 自制透明管鞘 開顱手術

Effect Analysis of Neuroendoscopy Combined with Self-made Transparent Tube Sheath in the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage/GUO Bangming， LIU Dehua， ZOU Liansheng， GAO Zhiqiang， LIU Peng， QIU Chuanzhen， HUANG Jun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： 0-025

[Abstract] Objective： To explore the therapeutic effect of neuroendoscopy combined with self-made transparent sheath in patients with hypertensive cerebral hemorrhage， and to provide a reference for the future treatment plan for such diseases. Method： A total of 103 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who received treatment in our hospital from March 2018 to December 2019 were selected. All patients were introduced to the conventional craniotomy treatment plan and neuroendoscopy combined with self-made transparent tube sheath adjuvant treatment plan， and the patients were divided into observation group （neuroendoscopy combined with self-made transparent tube sheath adjuvant treatment， 53 cases） and control group （conventional craniotomy， 50 cases） according to the wishes of their families. Clinical indicators were compared between the two groups. The scores of Glasgow Coma Scale （GCS） and daily living ability scale （ADL） before and after operation were compared. The hematoma clearance， rebleeding and complications were compared between two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss and total hospitalization cost in the observation group were less than those in the control group， and the duration of operation and hospitalization were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 7 d after operation， the eye opening response， language response， body movement and total score in both groups were higher than those of before operation， and the above scores in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in hematoma clearance rate between two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the rate of postoperative rebleeding between two groups （P>0.05）. The incidence of pulmonary infection， cerebrospinal fluid incision leakage， hydrocephalus and subdural effusion in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Six months after surgery， the scores of eating， bathing， grooming， dressing， stool control， urination control， toilet use， bed-chair transfer， flat walking， walking up， down stairs and total scores in both groups were higher than those before surgery， and the above scores in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The therapeutic effect of neuroendoscopy combined with self-made transparent tube sheath on patients with hypertensive intracerebral hemorrhage is significant， which is conducive to reducing intraoperative blood loss， shortening hospitalization time， reducing coma degree， improving postoperative daily living ability， and reducing partial complications to a certain extent. Therefore， the clinical application value is high.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage Neuroendoscopy Self-made transparent tube sheath Craniotomy

First-authors address： First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.005

作為高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，高血壓腦出血發(fā)病急驟，病情可在較短時間內迅速發(fā)展，具有高發(fā)病率、病死率及復發(fā)率，嚴重威脅患者的生命安全[1]。文獻[2]指出，手術治療能夠顯著改善高血壓腦出血導致的血腫占位效應，阻止紅細胞降解，減輕毒性作用，對降低復發(fā)率、挽救患者生命安全具有重要作用。既往，臨床上常采用常規(guī)開顱手術治療高血壓腦出血，具有視野清晰、操作便捷、可取得良好血腫清除效果等優(yōu)勢，但有研究指出，常規(guī)開顱手術常造成較大創(chuàng)傷，手術時間長，且術后可發(fā)生多種并發(fā)癥，不利于預后[3]。神經(jīng)內鏡手術是現(xiàn)階段神經(jīng)外科手術中常用的觀察及操作工具，因可降低臨近腦組織損傷風險，已得到廣泛應用[4]。但有文獻指出，經(jīng)神經(jīng)內鏡進行腦外科手術時，由于工作通道較為狹窄，導致術中視野受限，且神經(jīng)內鏡中自帶的工作鞘多是金屬材質，管壁不透明，導致施術者在術中無法及時查看殘余血腫，不能區(qū)分血腫與臨近腦組織邊界，且費用昂貴，臨床應用受限[5-6]。因此，若能擴寬神經(jīng)內鏡手術視野，便于醫(yī)生操作，對指導未來高血壓腦出血患者的治療有重大意義。基于此，本單位從2008年開始探索內鏡治療高血壓腦出血的治療方案，經(jīng)過10余年摸索，使用神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療取得了比較滿意的效果，為未來該類疾病手術方案的制定提供新思路。本研究選取近期在本科接受經(jīng)神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療的患者，探究其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2019年12月于本院接受治療的103例高血壓腦出血患者。（1）納入標準：①所有高血壓腦出血患者均符合《神經(jīng)外科學（第2版）》內相關診斷標準[7];②腦出血部位均為基底節(jié)區(qū);③出血量30～60 mL;④未出現(xiàn)腦疝。（2）排除標準：①合并重要臟器功能不全;②合并凝血功能異常;③合并顱內腫瘤;④合并顱內血管畸形。向全部患者介紹常規(guī)開顱手術治療方案與神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘輔助治療方案，按照家屬的意愿將患者分為觀察組（神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘輔助治療，53例）與對照組（常規(guī)開顱手術治療，50例）。患者家屬知曉本次研究內容，簽署知情同意書，本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意實施。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)開顱手術治療：給予患者全麻后氣管插管，以血腫為中心做一長度約為15 cm的手術切口，骨窗直徑約為9 cm，經(jīng)頭顱CT[平山醫(yī)療科技（昆山）有限公司，VHD型]確定血腫部位，在離皮層最近處切開后對額葉造瘺，清除血腫并止血，沖洗傷口后逐層縫合傷口。觀察組采用神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘輔助治療，（1）標記切口：給予患者全麻后氣管插管，經(jīng)頭顱CT確認血腫部位及大小，并標記手術切口。（2）置入自制透明導管鞘：在血腫部位做一長度約為3 cm的手術切口，骨孔直徑約為12 mm，經(jīng)電灼切開硬膜，減去5 mL注射器套筒前端后將其修整平滑，將剪下的無菌手套中指套捆扎在腦穿針前端，繼而使用5 mL注射器連接腦穿針尾部把無菌手套中指指套打氣至可進入套筒后停止;將無菌手套中指指套套入自制透明套筒，將無菌手套中指指套作為自行研制的導引器進行穿刺，然后將套筒順導引器旋入血腫腔底部，用注射器抽空無菌手套中指指套，退出腦穿針，建立工作通道。（3）清除血腫：置入神經(jīng)內鏡及吸引器，在自制透明導管鞘內部使用吸引器抽吸血腫，并緩慢撤掉自制透明導管鞘，吸出血液及血凝塊，并覆蓋全部血腫部位。（4）止血：術中經(jīng)神經(jīng)內鏡查看出血部位后經(jīng)內鏡上連接的雙極電凝止血后清洗，縫合傷口。兩組患者術后均給予抗感染、對癥支持治療。

1.3 觀察指標 （1）臨床指標：記錄兩組臨床指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間、住院總費用。（2）昏迷程度：分別于術前及術后7 d使用格拉斯哥昏迷指數(shù)評估量表（Glasgow Coma Scale， GCS）[8]，包括睜眼反應（1～4分）、語言反應（1～5分）、肢體運動（1～6分），總分為3～15分，評分越高表明患者的昏迷程度越輕。（3）血腫清除情況：分別于術前及術后1 d經(jīng)頭顱CT檢查患者腦部血腫量，計算術后1 d血腫清除率，血腫清除率=（術前血腫量-術后1 d血腫量）/術前血腫量×100%。（4）再出血發(fā)生情況：術后7 d經(jīng)頭顱CT復查患者再出血發(fā)生情況，計算再出血發(fā)生率，再出血發(fā)生率=再出血發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄術后7 d兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染（X線片檢查）、腦脊液切口漏（手術切口處有血性液體流出，且經(jīng)葡萄糖定量分析，葡萄糖含量>1.7 mmol/L）、腦積水（經(jīng)頭顱CT檢查）、硬膜下積液（經(jīng)頭顱CT檢查，CT表現(xiàn)為額顳頂部新月狀低密度區(qū)，常進入縱裂前部，腦組織受壓，CT值為0～10 HU），計算并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率=各并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。（6）生活能力恢復情況：分別于術前及術后6個月使用日常生活能力量表（activity of daily living scale， ADL）[9]，包括進食（0～10分）、洗澡（0～5分）、修飾洗漱（0～5分）、穿衣（0～10分）、大便控制（0～10分）、小便控制（0～10分）、用廁（0～10分）、床-椅轉移（0～15分）、平地行走（0～15分）、上下樓梯（0～10分），總分0～100分，評分越高，表明患者生活能力恢復越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中男27例，女23例;年齡49～61歲，平均（56.23±2.14）歲;出血量32～58 mL，平均（46.19±4.12）mL。觀察組中男29例，女24例;年齡48～60歲，平均（55.89±2.08）歲;出血量31～59 mL，平均（45.87±4.09）mL。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 觀察組術中出血量及住院總費用均少于對照組，手術時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術前后GCS評分比較 術前，兩組GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后7 d，兩組睜眼反應、語言反應、肢體運動及總分均高于術前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組血腫清除情況比較 兩組的血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.470，P=0.142），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥及術后再出血發(fā)生情況比較 兩組術后再出血率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組肺部感染、腦脊液切口漏、腦積水及硬膜下積液發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組手術前后ADL評分比較 術前，兩組ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后6個月，兩組進食、洗澡、修飾洗漱、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床-椅轉移、平地行走、上下樓梯及總分均高于術前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

高血壓腦出血的治療宗旨是為了挽救患者生命及恢復神經(jīng)功能[10]。血腫清除能夠改善患者局部腦缺血程度，減少有害物質產(chǎn)生，從而降低鄰近腦組織受損風險，促進患者神經(jīng)功能恢復[11]。而有研究顯示，早期常規(guī)開顱手術清除血腫的結果是不理想的，神經(jīng)內鏡手術因創(chuàng)傷小，恢復快已逐漸成為腦血管病治療的主要手段[12]。但如何擴張手術視野，提高神經(jīng)內鏡手術效果仍是目前臨床研究的熱點問題之一。

研究顯示，常規(guī)開顱手術因骨瓣較大，術后患者易發(fā)生腦脊液切口漏、腦積水等多種并發(fā)癥，不利于患者術后恢復[13]。此外，有報道顯示，常規(guī)開顱手術可對患者大腦血液及腦脊液流動動力學造成一定程度影響，增加腦損傷風險，影響預后[14]。故還需要找到一種能夠在顯著提高手術效果的同時降低腦損傷風險的術式，對改善患者預后極為重要。研究顯示，神經(jīng)內鏡中自帶的導管鞘為金屬材質，透明度較差，即使術中不斷地吸出血腫，仍無法準確判斷血腫中心部位，增加損傷鄰近組織及血管風險，影響預后[15]。同時，現(xiàn)階段，神經(jīng)內鏡中自帶的導管鞘有部分為透明材質，但其制作費用較為昂貴，加重了患者的醫(yī)療費用負擔，不利于在臨床推廣使用。此外，神經(jīng)內鏡自帶的導管鞘通道較為狹窄，術中視野小，不利操作，影響血腫清除率，導致神經(jīng)內鏡應用受限[16]。故為指導未來高血壓腦出血安全有效的治療方式，本研究使用神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療，本研究結果顯示，觀察組術中出血量及住院總費用均少于對照組，手術時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療高血壓腦出血可顯著減少術中出血量，縮短住院時間。分析其原因可能為，術中使用自制透明管鞘能夠擴張神經(jīng)內鏡操作視野，施術者能夠進行精準的清除血腫操作，減少對臨近組織的損傷，繼而減少術中出血量[17]。同時，施術者經(jīng)自制透明管鞘下進行神經(jīng)內鏡手術操作可降低損傷患者腦血管、神經(jīng)風險，利于術后快速恢復，縮短住院時間，減少住院費用[18]。同時，自制透明管鞘的制作材料為5 mL注射器，制作方式簡單、便捷，利于基層醫(yī)院推廣使用。此外，自制透明管鞘制作材料經(jīng)濟適用，可進一步減少患者的治療費用，易于患者接受。

在昏迷程度方面，本研究結果顯示，術后7 d，

兩組睜眼反應、語言反應、肢體運動及總分均高于術前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療高血壓腦出血的效果較好，可顯著減輕患者的昏迷程度。究其原因，經(jīng)自制透明管鞘下進行神經(jīng)內鏡手術可增加手術視野，對重要腦組織具有保護作用，利于術后恢復[19]。同時，自制透明管鞘可在腦搏動及鄰近組織的高壓力作用下自行擠入血腫中心處建立工作通道，進而減少腦組織牽拉受損風險，降低因牽拉造成的術后腦水腫風險[20-21]。在并發(fā)癥發(fā)生情況及日常生活能力恢復方面，本研究結果顯示，觀察組肺部感染、腦脊液切口漏、腦積水及硬膜下積液發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后6個月，觀察組進食、洗澡、修飾洗漱、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床-椅轉移、平地行走、上下樓梯及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療高血壓腦出血不僅可減少并發(fā)癥情況發(fā)生，且能夠促進患者術后快速恢復日常生活能力，這一結果與術中出血量減少、住院時間縮短、昏迷程度減輕等息息相關，可見神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘在高血壓腦出血的治療中具有較高價值。

綜上所述，高血壓腦出血患者經(jīng)神經(jīng)內鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療效果顯著，有利于減少術中出血量、縮短住院時間、減輕昏迷程度、提高術后日常生活能力、減少部分并發(fā)癥發(fā)生，臨床應用價值高。但本次研究中，兩組血腫清除率及術后再出血率對比無差異，這可能與本次研究樣本量納入較少，研究時間較短有關，還需要在未來展開大量大樣本、長時間的研究加以探討分析。

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（收稿日期：2021-01-13） （本文編輯：姬思雨）