醫養結合養老服務供給主體角色定位及財政責任邊界

李長遠 張會萍

[摘要]醫養結合養老服務產品屬性的多樣性，決定了多元主體合作供給服務是其必然路徑。明晰政府提供醫養結合養老服務的財政責任邊界，需要厘清政府、市場、社會的邊界，處理好三者的互動關系。政府承擔的財政責任依據服務對象的類型、服務的屬性劃分來確定。針對政府兜底保障對象的福利性基本服務、低收入失能老人的非營利性基本服務、一般服務對象營利性非基本服務，政府分別承擔完全、部分、適度補貼的責任。政府主要承擔基本生活照料和基本醫療護理康復服務的財政責任，利用公辦醫養結合機構或購買服務的方式提供相關服務;社會組織和市場組織主要承擔精神慰藉、權益保障與社會參與類服務的供給責任，政府給予適度的財政補貼、引導和支持。

[關鍵詞]醫養結合養老服務;產品屬性;角色定位;財政責任

[中圖分類號]中圖分類號D669.6[文獻標識碼]A文獻標志碼[文章編號]1673-0461（2021）02-0065-08

健康中國戰略背景下，為了更好滿足老年人健康養老服務需求，醫養結合養老服務已成為我國養老服務發展的方向、重要任務和抓手。政府提供醫養結合養老服務的目標是滿足老年人多樣化健康養老服務需求，維護和恢復老年人健康生活所需的能力和功能，實現健康老齡化[1]。國家《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》（國辦發〔2019〕5號）、《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》（國衛老齡發〔2019〕60號）等國家規劃和文件均明確，要“建立醫養結合的養老服務體系”，為政府提供醫養結合養老服務創造了良好的政策環境，并為財政投入提供了制度依據。政府政策的引導和支持是醫養結合養老服務良性發展的重要保證，其中財政資金的支持與傾斜最為關鍵。財政政策不僅是調節和引導養老服務資源投入的重要政策工具，也是推動養老服務發展的重要手段。財政資金是醫養結合養老服務重要的資金來源，在服務供給過程中，發揮著重要的兜底保障和引導促進作用。能否有效發揮財政保障和杠桿的功能，不僅關系能否緩解或解決養老社會問題、改善老年人福祉，同時也關乎健康中國戰略能否順利實現。

一、醫養結合養老服務產品屬性：基于公共產品理論的分析

醫養結合養老服務是“醫養結合”和“養老服務”兩個詞語的合成詞，是一種區別于傳統養老服務的新型養老服務。鄧大松和李玉嬌（2018）認為，醫養結合養老服務是基于老年人日益增長的多樣化、多層次服務需求，通過醫療衛生和養老服務資源的有機融合，在提供日常生活照料服務的基礎上，為老年人提供醫療、保健、康復、護理等一體化、持續化、專業化的健康養老服務供給方式[2]。學者們普遍認為醫養結合養老服務作為一種新型的養老服務，認為傳統養老服務中單一的生活照料服務無法滿足健康養老服務需求，而醫養結合養老服務同時注重生活照料和醫療保健，集照料、醫療、康復等服務為一體，能夠滿足生理、安全、歸屬、尊重等多層次需要，是未來養老服務發展的方向[3]。醫養結合養老服務內容除了涵蓋傳統的生活照料服務外，重點突出醫療護理、康復相關的健康養老服務[4]。實現醫養結合養老服務的有效供給，首先要明晰其產品屬性。

（一）從整體上看，醫養結合養老服務屬于準公共產品

不同屬性的產品或服務具有不同的供給邏輯，實現醫養結合養老服務的有效供給首先應界定其產品屬性，以明確其責任主體及提供方式。縱觀各國法律，各國都將養老服務看作是老年人依法享有的基本權利之一，我國《憲法》和新修訂的《中華人民共和國老年人權益保障法》都規定“老年人有從國家和社會獲取物質及服務幫助的權利。”所以醫養結合養老服務具有制度的非排他性，即任何老年人在享受政府提供的養老服務時，不能影響或排除其他老年人也同時享受該項服務。但是由于目前醫養服務資源有限，老年人口數量龐大，不論是醫養結合機構還是社區居家型養老服務，能夠容納或覆蓋的老年人數量有限，一旦超出現有資源的“擁擠點”，就會導致醫養結合養老服務邊際成本上升，或減少其他老年人享受到的服務，該服務存在著消費的競爭性。同時醫養結合養老服務具有效用的外溢性，老年人在享受日常照護、康復護理服務時，既減輕了家庭成員的照顧負擔，促進了家庭和睦幸福，又有利于社會和諧發展。因此，醫養結合養老服務是具有收益非排他性、部分消費競爭性、正外部性的準公共產品[5-6]。

（二）從服務內容角度，界定不同層次醫養結合養老服務的產品屬性

從2000年開始，政府開始推動社會福利社會化，養老服務的產品屬性由純公共產品向純公共產品、準公共產品和私人物品三個層次共存轉變[7]。醫養結合養老服務可以根據不同的需求層次劃分為生存類服務、適度普惠性服務（中等類）、高端類服務三層次內容，本文分別針對不同需求層次的老年人群體，醫養結合養老服務產品分層分類及產品屬性如圖1和表1所示。

第一，生存類服務屬于純公共產品。傳統城市“三無”老人、農村“五保”老人、城鄉享受低保的貧困失能老人屬于政府財政兜底保障的對象，上述無法維持生活和失去自理能力的老年人有獲得社會救助的權利，該類老年人基本的生活照料服務、醫療康復護理服務需求等屬于生存類、剛性醫養結合養老服務的內容，上述服務內容屬于純公共產品的范疇。政府應將上述老年人首先納入公辦醫養結合養老機構的受助對象，無償為其提供生存類照護服務。

第二，適度普惠性服務屬于準公共產品。隨著經濟社會發展水平和財政收入的提高，老年福利服務逐漸從補缺型福利適度向普惠型福利轉型，財政對醫養結合養老服務對象的投入逐步由“三無”“五保”等特殊困難老年人向普通老年人擴展。此類服務具有消費的競爭性，屬于準公共產品的范疇，普通老年人的基本生活照料、緊急救援、康復護理、精神慰藉等方面的基本需求屬于此類服務內容。政府可以通過購買服務的方式為老年人提供基本的養老服務或補貼，該類服務一般具有享受的資格條件，如年齡、收入及身體狀況等，屬于低償的養老服務項目，如目前在各地開始推行的護理補貼，大多數地區規定只有低收入失能老人方可享受。當老年福利由適度普惠型福利向普惠型福利過度后，基本醫養結合養老服務面向所有老年人時，上述服務內容則同時具有了消費的非競爭性和收益的非排他性，由準公共產品變為純公共產品。

（三）醫養結合養老服務中社會的角色定位

社會的涵義較為寬泛，包括家庭、非營利組織、社區等社會主體或組織，目前社會是醫養結合養老服務重要的支持力來源，它介于市場和政府部門之間，強調志愿性、互助性和非營利性。社會作為市場和政府的服務補充，能有效彌補市場失靈和政府失靈。社會不同主體發揮的作用各不相同。家庭養老是我國傳統的養老模式，仍然是照護的主要供給來源，家庭成員履行贍養義務和承擔照料責任，能為老人提供最直接的非正式照顧和護理服務，家庭的親情作用和提供的精神慰藉服務是任何養老主體或組織所無法替代的。《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》提出的構建“以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”，都需要依托家庭為老年人提供連續的健康和護理服務。

非營利組織作為醫養結合養老服務多元供給中重要的一元，介入服務遞送和管理具有資源供給和資源整合的功能，不僅能增加人力、物力、資金的供給，而且能夠發揮資源協調、資源競爭、監督反饋等作用[14]。戴維·奧斯本和特德·蓋布勒（1996）指出非營利組織具有志愿性、非營利性、績效取向、情感注入等特性，相對于政府和市場，在提供微利、專業性較強、需要人文關懷的護理、照看等養老服務方面具有獨特優勢[15]。起初非營利組織只是作為代理方，承接政府購買的服務項目，隨著新型政社合作關系的建立，非營利組織已由單純的服務的遞送者向合作治理者轉變，在提供服務的同時，參與到了服務的管理，如政策制定、咨詢、監督與評估[16]。非營利組織可以提供機構、社區、居家型醫養結合養老服務中的日常生活照料、康復、精神關愛、醫療保健、法律援助等專業服務項目。

三、服務提供中政府-市場-社會的兩兩邊界與關系

長期以來，國內外學者們借用卡爾·波蘭尼（KarlPolanyi）提出的理想經濟類型的劃分和分析框架來分析經濟社會發展問題，即將人類的經濟生產方式劃分為再分配經濟（政府）、市場經濟（市場）和互惠經濟（社會）三種類型[17]。政府在醫養結合養老服務治理中占據中軸地位和承擔關鍵責任，但政府并非唯一主體，它需要與市場、社會建立互動關系，滿足老年人多樣化、多層次健康養老服務需求。同時，強調政府的主導和關鍵性作用，并不意味著政府可以完全替代市場和社會的作用，只有厘清政府、市場與社會三者的邊界，政府方能找準財政支持醫養結合養老服務的著力點，形成政策的累計效應。醫養結合養老服務供給中政府、市場和社會的兩兩責任邊界與關系如表3所示。

（一）政府與市場的邊界和關系

政府與市場的關系問題不僅是財政和財政改革的核心，而且也是我國當前公共產品與服務供給中所必需解決的重大實踐問題。如何通過政府與市場的有機結合提高資源配置的總效率，是財政資源配置職能研究的主要問題[18]。醫養結合養老服務的最終目的是最大限度地滿足老年人多樣化、多層次的服務需求，它兼具公益性和營利性[19]。厘清醫養結合養老服務供給中政府與市場的邊界，就是要明晰養老服務事業與產業的界限。養老服務事業具有福利性，其責任主體是政府，目標在于滿足老年人基本的公共服務需求，尤其是貧困失能等特殊困難老人的照護需求，政府主要承擔兜底和保障責任。而養老服務產業具有商品性，以營利為目的，所提供的產品屬于私人物品，責任主體是市場，政府對養老服務產業只承擔規范、引導、服務和監管的職能。要發揮市場在養老服務配置中的決定性作用，政府就不能替代或過多干預市場。由于養老服務市場明顯的逐利性和弱質性，完全的市場配置養老服務資源容易導致服務市場的過度高端化，資源集中于購買力強的領域，而非最急需的項目和服務，所以需要政府通過服務規范、補貼、購買服務、民辦公助等方式規范、引導和扶持其發展[20]。

（二）政府與社會的邊界和關系

基于已有的政策和理論實踐驗證，家庭、非營利組織、社區等社會主體在醫養結合養老服務供給中發揮著無法替代的作用。但是家庭照護功能的不斷弱化，非營利組織對政府資源的強依賴性，尚未成為自主性服務主體，社區培育為老服務組織和整合為老服務資源的功能尚未充分發揮。破解上述困境唯有通過政府干預，使各社會主體恢復并發揮其應有職能。政府通過孝文化倡導、贍養權責約束、經濟與非經濟支持，增強家庭養老照護功能。政府與非營利組織之間是資源的相互依賴和合作伙伴關系[21]。政府通過政策支持、購買服務提高非營利組織自身的能力，提高其參與養老服務的廣度和深度，并與非營利組織建立互助合作關系，由政府作為購買者，為非營利組織參與養老服務遞送與管理提供資金，非營利組織作為服務承接者，為老年人提供專業化服務，兩者在服務過程中實現協同增效。政府通過加大財稅支持力度、社區行動倡議、建立社區養老服務互助平臺和信息平臺、培育和促進為老服務組織等措施，發揮社區在養老服務需求表達、需求評估、資源整合、服務提供方面的重要載體和依托作用，協同社會力量，提高社區養老服務供給能力。

（三）市場與社會的邊界和關系

社會主體在市場配置養老服務資源過程中發揮需求表達、監督評價、質量反饋等作用。精準掌握養老服務需求是市場最優化養老服務資源配置的前提條件之一，非營利組織、社區、家庭等社會主體在老年健康養老服務需求表達、老年組織化、服務反饋等方面具有優勢，非營利組織和社區可以充分發揮在醫養結合養老服務需求表達、監督評價方面的作用，為市場全面及時了解老年人服務需求，精準提供服務進行引導，進而實現養老服務市場需求端和供給側精準對接。社會主體承接養老服務項目，需要遵守市場規則，避免干擾市場。隨著養老服務市場的全面放開，政府通過購買養老服務鼓勵社會組織參與養老服務，已成為突破我國養老服務供給瓶頸的合理路徑[22]。非營利組織在承接政府購買養老服務項目中，應在政府營造的平等參與、公平競爭的市場氛圍中，保持非營利組織的自主性和自治性，按照獨立性、競爭、契約化的方式承接服務，而非依附性非競爭、非競爭性指定式、非獨立性非競爭的方式承接服務[23]。

四、政府提供醫養結合養老服務的財政責任邊界

（一）服務對象劃分與政府財政責任確定

政府在醫養結合養老服務中承擔的財政責任，主要包括需方的財政責任和供方財政責任兩方面，政府承擔的財政責任需要依據服務對象的類型、服務的屬性劃分來確定。醫養結合養老服務對象分類與不同服務對象政府財政責任如表4所示。

1.服務對象的劃分

關于養老服務對象的劃分，鐘仁耀（2017）將老年人的失智失能、收入狀況作為長期護理服務供給中服務對象選擇的依據[24]。王陽亮（2017）則將年齡、生活自理程度及健康作為識別老年人生存需求的標志，將其作為政府購買基本養老服務的依據，認為老年人生理需求和安全需求相疊加的部分就是養老服務中的生存需求，屬于基本公共服務和購買服務的范圍[25]。唐敏（2018）將失能老人養老服務對象劃分為特殊失能老人、普通失能老人和全體失能老人[26]。本文主要依據老年人收入、生活自理和年齡因素，將老年人劃分為：政府兜底保障對象、低收入失能老人和一般服務保障對象，根據服務對象的不同，財政承擔不同的支出責任。

2.不同服務對象政府財政責任

第一，針對政府兜底保障對象的福利性基本醫養結合養老服務，屬于第一層次服務，由財政承擔完全籌資責任。根據收入狀況和生活自理狀況標準，將同時屬于“三無”、“五保”、低保等傳統政府供養保障對象和失能、半失能的特殊困難老年人作為福利性基本醫養結合養老服務，此類老年人沒有家庭成員照護和經濟來源，不需要根據年齡標準進一步區分高齡老年人和低齡老年人。根據2017年國務院發布的《“十三五”推進基本公共服務均等化規劃》中對基本公共服務標準和范圍的界定，福利性基本醫養結合養老服務作為一種新型的基本公共服務，屬于基本公共服務兜底保障的范圍，應納入法定保障范疇。保障老年人享有基本的醫養結合養老服務是政府的重要職責，福利性基本醫養結合養老服務的支出責任主要是政府，資金主要來源于公共財政和福利彩票公益金的投入。財政投入主要以興辦機構直接提供服務、購買服務、資助社會長期護理保險、補貼等方式，以社區居家、機構醫養結合養老服務的形式，向經濟困難、失能、高齡等特殊困難的老年人免費提供相關服務，體現救助性、兜底保障性和特惠性，保障特殊困難老年人的基本生存和發展需要。

第二，針對低收入和失能老人的非營利性基本醫養結合養老服務，屬于第二層次服務，財政承擔部分籌資責任。低收入失能老人主要是指低收入家庭中的高齡、獨居、空巢、失能半失能老年人，雖然能夠得到家庭成員一定照護和經濟支持，但屬于低收入對象和經濟困難家庭。按照基本公共服務均等化的要求，要保障普通失能老人能公平可及地獲得基本醫養結合養老服務，將該類老年人定位于非營利性基本醫養結合養老服務的對象。以養老服務成本價格為依據，向其提供非營利性和普惠性的基本醫養結合養老服務。政府主導服務供給，資金主要來源于財政、福利彩票公益金、民間資本、家庭及個人儲蓄等，財政投入方式主要以補貼和政府購買非營利組織服務為主，具體服務由社會力量與市場主體提供，政府僅承擔部分財政責任。另外，以政府為責任主體的社會長期護理保險制度將作為該類服務長效籌資機制。

第三，針對一般服務對象營利性非基本醫養結合養老服務，屬于第三層次服務，財政僅給予適當補貼，引導市場組織提供。健康、有自理能力、有穩定養老金收入或較好家庭經濟支持能力的老年人，多樣化、中高層的服務需求，可以根據自身需要在市場中付費享有，該類服務屬于營利性非基本公共服務，服務以中高檔服務為主，重點滿足需求較高、經濟狀況較好的老年人多樣化需求，主要以市場價格為依據由營利性或非營利性組織提供。雖然營利性非基本醫養結合養老服務以市場為主導，通過競爭方式提高服務供給的數量和質量，但醫養結合養老服務本身的公益性、弱質性特征，又決定政府財政應承擔一定的引導和支持責任。最佳經濟支持方式是運用政府和社會資本合作（PPP）模式參與醫養結合[27]，發揮政府資金引導帶動作用，充分調動社會資本參與醫養結合養老服務設施及網點建設的積極性。

（二）服務內容劃分與財政責任確定

根據馬斯洛需求層次理論，老年人的基本照料和醫療護理需求屬于基本生理和安全需求，老年人基本生理和安全相疊加的需求即生存類服務需求，屬于基本公共服務的范圍。醫養結合養老服務需求依次劃分為經濟與物質、照料與護理、精神慰藉、社會參與和尊重與自我實現五個層次，前兩個層次的需求為老年人的基本需求。

1.服務內容的類型

老年人的醫養結合養老服務需求較為復雜，可以細化為吃、住、穿、行、醫、娛等諸多方面，而且可以具體為老年餐桌、家政服務、托老服務、康復服務、家庭病床、上門護理、心理咨詢、殯葬服務、咨詢服務、休閑娛樂等方面。碎片化的服務內容、非規范化的提供方式，大大降低了醫養結合養老服務供給的有效性[28]。從服務內容上看，不同的學者將老年人的養老服務需求劃分為不同的類型，田北海和王彩云（2014）將其劃分為生活照料服務、醫療護理服務、精神慰藉服務、社會參與服務和權益保障服務五種類型[29]，黃俊輝等（2015）則將老年人的養老服務需求歸納為生活照料、醫療護理、精神慰藉和文化娛樂四項[30]。姚兆余等（2018）則在借鑒克雷頓·奧爾德弗（ClaytonAlderfer）提出的“ERG”理論基礎上，將老年人的養老服務需求劃分為生存需要（生活照料、醫療康復護理）、相互關系的需要（精神慰藉）、成長發展（法律援助、文化娛樂）三個層次[31]。本文根據馬斯洛五個需求層次理論的需求劃分標準，并結合老年人對醫養結合養老服務的需求特征，將醫養結合養老服務依次劃分為生活照料、醫療護理保健、精神慰藉、權益保障和社會參與五類。五種層次需求依次由較低層次向較高層次階梯式上升，只有在低層次需求得到滿足之后高層次需求才能得以滿足，生活照料服務處于最底層生理類需求，社會參與則為最高層次自我實現類需求。

不同服務需求呈現出群體差異化的特征，并受到不同因素的影響。生活照料類服務和醫療護理保健類需求主要受年齡和健康狀況因素的影響，而精神慰藉類服務需求主要影響因素包括經濟狀況、子女數量、服務收費等方面[32]。患慢性病、生活不能自理的老年人對醫養結合養老服務的需求更為迫切，獨居、空巢、失獨等健康狀況不佳的老年人不僅需要更多生活照顧服務，而且對陪伴、心理健康干預等精神慰藉方面的需求更為強烈[33]。

2.不同類型醫養結合養老服務的財政責任

有效滿足老年人多層次、多樣化的健康養老服務需求，多元主體協同參與服務供給已成為社會共識，并成為破解養老服務供需失衡的有效途徑。由于醫養結合養老服務內容的層次性和類型化，政府、市場、社會等主體的角色定位和提供的服務內容各不相同。在多元主體合作供給醫養結合養老服務過程中，需要依據服務內容的特性依次確定其供給主體。

生活照料和醫療護理保健服務分別屬于生理保障、安全保障層次的服務，福利性和普惠性較強，屬于社會保障的范疇，生理需求與安全需求同屬老年人的基本需求。醫養結合養老服務的內容層次結構如圖2所示，在五層次的服務需求中政府應優先滿足老年人的生理需求、安全需求，通過社會救助、社會養老保險、社會醫療保險、社會長期護理保險等正式制度安排，財政進行直接或間接的投入，由政府相關機構或公辦醫養結合機構供給相關服務。在老年人的生理需求（生活照料）、安全需求（醫療護理保健）需求得到滿足之后，還需要滿足老年人的精神慰藉、權益保障與社會參與等需求。前兩項服務屬于基本、精細化、專業化服務，后三種服務屬于人性化、深度化醫養結合養老服務項目。非營利組織和市場組織主要負責后三類服務的供給，具體心理咨詢、社會參與和權益保障服務由市場主體、社會組織、社區各類公益和互助組織提供，政府給予財政補貼、引導和支持。

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（責任編輯：張麗陽）