微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術中橫突定位法置釘治療腰椎退行性疾病

李宇龍，張結合，沈頌超，徐 寧

1.淮南新華醫療集團新華醫院脊柱外科，淮南 232052

2.海軍軍醫大學長征醫院骨科，上海 200003

腰椎是人軀干運動的樞紐，人體活動時都會增加腰椎負擔，隨著年齡增加、活動過度，腰椎承載超負荷，加速老化，發生腰椎退行性改變，引發腰椎退行性疾病，可造成腰腿痛、活動受限，影響患者生活質量。而對于非手術治療無效、反復發作、腰椎失穩者，須手術治療。微創經椎間孔腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）是在TLIF基礎上改良而來，可降低術中創傷，患者可早期下床活動，在腰椎退行性疾病治療中具有廣闊的應用前景［1］。MIS-TLIF術中通道下置釘是該手術的重要步驟，既往置釘定位主要采用人字嵴定位法，在有限的操作視野內該定位法存在局限性，置釘難度較大，相應延長了手術時間。有研究［2］報道，Margel、Weinstein等定位法需要較大范圍顯露橫突與關節突關節外側，破壞程度相對較大?；诖耍瑖鈱W者首先提出了通道下經橫突根部上緣置釘，進釘點稍向外偏，能夠保護關節突關節，但多為體外試驗［3］，而國內相關報道較少。為探討橫突置釘法的可行性，本研究納入70例接受MIS-TLIF治療的腰椎退行性疾病患者進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①經影像學確診為單節段腰椎退行性疾病，包括腰椎椎間盤突出癥（LDH），腰椎椎管狹窄癥（LSS），腰椎滑脫癥（LS），疾病類型分類以臨床第一診斷為據；②腰椎無先天性畸形；③既往無腰椎感染史；④圍手術期資料完整。排除標準：①合并嚴重骨質疏松癥、腫瘤等其他腰椎疾??；②合并腰椎骨折、脫位；③合并中樞神經系統疾病或嚴重的心肺功能障礙；④嚴重肥胖或其他原因導致手術難度較大。根據上述標準，2017年1月—2019年5月，淮南新華醫療集團新華醫院采用MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病患者70例，其中33例術中采用橫突定位法置釘（觀察組），37例術中采用傳統人字嵴定位法置釘（對照組）。2組患者術前一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術方法及術后處理

患者氣管插管全身麻醉后取俯臥位，采用9號長針頭定位，C形臂X線機正位透視確認針頭位于責任椎間隙2個椎弓根投影的中心，側位透視確認位于2個椎弓根的延長線。以2個針頭連線做切口，逐層切開皮膚、腰背筋膜，鈍性分離顯露椎板外緣，上、下關節突關節及椎弓峽部，以峽部為中心置入逐級擴張套管，置入、撐開通道后連接光源。觀察組采用橫突定位法置釘，通道內軟組織清理后將椎板外緣，上、下關節突關節及椎弓峽部等清晰顯露；開路錐探及橫突并固定于橫突根部上緣，與水平面保持垂直；采用開口器在橫突根部內下緣3 ~ 5 mm處開口，隨后調整開路錐水平及矢狀位角度，以進入椎弓根內有“磨砂感”為佳，球探探查明確釘道位置良好，釘道制備完畢（圖1）。對照組采用傳統人字嵴定位法置釘，顯露病變節段椎弓峽部和關節突關節，以椎弓峽部方向向上逐步顯露人字嵴，以咬骨鉗咬除增生骨贅后清晰顯露人字嵴頂點，開口后調整角度，以進入椎弓根內有“磨砂感”為佳，球探探查明確釘道位置良好，釘道制備完畢。骨刀切除病變節段的下關節突，修剪成骨粒，切除上關節突尖部以擴大椎間孔，減壓窗上、下擴大后自止點處將黃韌帶切除。采用椎板咬骨鉗咬除上關節突返折部，顯露相應神經根、硬膜囊，并以此為中心進行神經根徹底減壓。隨后牽開硬膜囊、神經根，對軟骨終板、椎間盤進行徹底清除，植入骨粒及混有骨粒的椎間融合器，對側置入經皮螺釘，隨后依次置入萬向椎弓根螺釘，進行加壓固定。C形臂X線機透視確認融合器及內固定位置良好，逐層縫合切口，術畢。術后給予抗生素、神經營養藥物等常規處理，根據患者情況于術后2 ~ 3 d在腰圍輔助下下床活動，逐步開展功能鍛煉。觀察組置入螺釘66枚，對照組74枚。

圖1 橫突定位法置釘過程Fig. 1 Screw placement process of transverse process positioning

1.3 評價指標

記錄并比較2組術中出血量、透視次數、置釘時間、一次置釘成功率、置釘優良率、關節突關節破壞率。螺釘位置評價［4］：優，置釘位置、方向準確，螺釘均位于椎弓根內；良，螺釘位置、方向稍有誤差，螺釘穿出椎體皮質≤1 mm；差，螺釘位置、方向明顯誤差，螺釘穿出椎體皮質＞1 mm。關節突關節破壞分級［5］：1級，關節突無破壞；2級，單側相鄰關節突破壞；3級，出現雙側相鄰關節突破壞。達到2、3級認定為關節突破壞。術前、術后3個月及末次隨訪時采用Oswestry功能障礙指數（ODI）［6］、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］評價腰椎功能及疼痛程度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.00軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗與重復方差分析，計數資料采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，患者隨訪16 ~ 36（23.18±3.91）個月。觀察組透視次數、置釘時間、關節突關節破壞率顯著低于對照組，一次置釘成功率、置釘優良率顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）；術中出血量組間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05，表2）。2組術后3個月、末次隨訪時VAS評分和ODI較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。觀察組典型病例影像學資料見圖2。

3 討 論

隨著脊柱外科微創理念的逐漸深入，MIS-TLIF已成熟應用于腰椎退行性疾病的治療。手術采用微創通道，避免了反復損傷、牽拉肌肉，保留了肌肉韌帶附著，有助于維持節段穩定性，通道寬度的限制同時降低了肌肉垂直牽拉損傷，且術中出血量少、疼痛輕、恢復快。但目前關于MIS-TLIF術中釘道制備方法還存在爭議，常見的有人字嵴定位法、Roy-Camillen法及Magerl法等［8］。人字嵴頂點多受骨贅覆蓋，操作空間受限，骨贅去除較開放手術困難，下腰椎尤其是L5節段人字嵴結構辨認難度較大，且術中顯露需要破壞更多骨性結構；Roy-Camillen法、Magerl法則需要對橫突、關節突關節外側進行清晰顯露，術中暴露范圍也相對較大［9］。另有報道［10］認為，由于通道下操作空間有限，清除人字嵴覆蓋的骨贅時容易造成關節突關節損傷，置釘時可能侵擾相鄰關節突關節，增大相鄰節段退行性變風險。因此，對MIS-TLIF術中置釘方式進行改良已成為脊柱外科領域治療腰椎退行性疾病的重要研究方向。

表2 2組療效評估指標比較Tab. 2 Comparison of efficacy evaluation indexes between 2 groups

圖2 觀察組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in observation group

本研究組總結了既往關于橫突作為腰椎置釘定位的解剖標志的報道，提出了新的通道下橫突定位法，術中只進行橫突根部上緣探查，不顯露橫突根部，可減少肌肉剝離范圍，降低血管損傷風險。本研究采用的橫突定位法利用橫突與上關節突關節的解剖關系，通過開路錐能夠于上關節突外上方觸及橫突骨質，隨后以橫突嵴部為指導方向，稍向上滑動即可探及橫突上緣，再沿上緣方向中線滑動即可探及橫突根部上緣，此時，開路錐保持垂直水平面方向，開口器緊靠橫突根部內下緣約4 mm處開口，即確定進釘點［11］。本研究結果顯示，橫突定位法置釘時間、透視次數、關節突關節破壞率均顯著低于人字嵴定位法，一次置釘成功率、置釘優良率顯著高于人字嵴定位法，說明橫突定位法置釘不僅能降低術中損傷，還能有效提升置釘準確率。

橫突定位法相較人字嵴定位法主要具有以下優點［12-13］。①腰椎退行性疾病中橫突少有增生，暴露及置釘時不受增生骨贅影響，固定可靠。②通道下探查、顯露橫突較人字嵴操作更為簡便，尤其是L5節段，能夠減少較大范圍剝離肌肉造成的軟組織損傷與出血。③不需要對關節突關節增生骨贅進行過度清理，減少了手術時間，且能夠降低關節突關節損傷程度，對相鄰節段退行性變的預防具有積極意義。但本研究隨訪時間較短，且納入病例數相對較少，未就相鄰節段退行性變作進一步分析比較。本研究結果顯示，2組術后3個月及末次隨訪VAS評分、ODI均較術前顯著下降，說明MIS-TLIF術中橫突定位法置釘治療腰椎退行性疾病具有可行性，與人字嵴定位法置釘的術后療效相當。術中須注意：①動作輕柔，避免橫突根部動靜脈損傷；②開路錐深度適宜，降低神經根損傷風險；③明確橫突根部上緣位置后，開口時避免開口器位置大幅移動，確保獲得較佳的進釘點位置；④橫突定位法相較于人字嵴定位法進釘點偏外，術中可通過適當增大水平角度避免螺釘穿出椎弓根外側皮質。

綜上所述，MIS-TLIF術中采用橫突定位法置釘治療腰椎退行性疾病近期療效良好，且能減少手術創傷，提高置釘成功率與準確率。本研究的局限性在于納入病例數相對較少，在數據統計上存在一定偏倚，待后期增加樣本量，開展多中心、隨機、對照研究進一步深入探討。