原發性髓外硬膜下黑色素瘤3例報告并文獻復習

辛曉玥，殷 翔，劉明永，羅科宇，劉 鵬，趙建華，劉瑤瑤*

1.重慶市涪陵區中醫院普通外科，重慶 408000

2.陸軍軍醫大學大坪醫院骨科，重慶 400042

原發性髓外硬膜下黑色素瘤在臨床上極為罕見，發生率約為中樞神經系統原發性黑色素瘤的1/2［1］，主要以脊髓壓迫癥狀為首發臨床表現，常被誤診為脊膜瘤、神經鞘瘤等［2］，最終確診需結合病理。目前，對于該病的治療尚無統一標準［3-4］，相關文獻多為病例報告，治療方法主張以手術完全切除為主，不能完全切除者結合術后放、化療，可在一定程度上改善預后。本研究收集陸軍軍醫大學大坪醫院2010年1月—2018年12月采用椎管內腫瘤切除術治療的原發性髓外硬膜下黑色素瘤患者3例，分析其臨床資料，并以“原發性黑色素瘤”“melanocytoma”為關鍵詞對PubMed、中國知網、維普網近10年相關文獻進行檢索，挑選出原發性髓外硬膜下黑色素瘤相關文獻，結合文獻內容分析討論該病的診斷和治療。

1 病例資料及治療

病例1，女，37歲，因“胸背部伴雙下肢麻木4月余”入院。入院查體：雙下肢肌力4級，腹股溝以下感覺減退。胸椎MRI示T4平面硬膜下T1WI高信號、T2WI低信號占位性病變，伴脊髓受壓（圖1a）。入院后行椎管內腫瘤切除術，術中見T4硬膜下黑褐色腫物，存在較薄包膜，與脊髓輕微粘連，術中仔細分離并切除腫瘤。術后病理檢查結果提示黑色素細胞瘤（圖1b）。術后建議患者化療，患者因個人原因出院，隨訪4個月后死亡。

病例2，男，30歲，因“胸背部疼痛2個月，加重1周”入院。入院查體：雙下肢肌力正常，肌張力增高，雙下肢感覺正常。胸椎MRI示T8，9平面硬膜下T1WI高信號、T2WI低信號占位性病變，伴脊髓受壓（圖1c）。入院后行椎管內腫瘤切除術，術中見T8，9平面硬膜下黑褐色腫物，無明顯包膜，與脊髓粘連緊密，術中使用顯微鏡仔細將腫物與脊髓分離并切除。術后病理檢查結果提示輕中度異型性黑色素細胞瘤（圖1d）。住院期間給予替莫唑胺化療后出院，隨訪6個月后死亡。

病例3，男，49歲，因“腰骶部疼痛8月余，小便困難1個月”入院。入院查體：雙下肢肌力尚可，肌張力無明顯變化，腰骶部及鞍區感覺減退。胸椎MRI示T12~ L1平面硬膜下T1WI高信號、T2WI低信號占位性病變，伴脊髓受壓（圖1e）。入院后行椎管內腫瘤切除術，術中見T12~ L1平面硬膜下黑褐色腫物，存在較薄包膜，與脊髓粘連緊密，包繞神經根，在保護神經根前提下切除腫瘤。術后病理檢查結果提示黑色素細胞瘤（圖1f）。住院期間給予替莫唑胺化療及放療后出院，隨訪7個月后死亡。

圖1 病例影像學資料

2 討 論

檢索并收集相關文獻27篇，排除顱內黑色素瘤、中樞神經系統轉移性黑色素瘤、病例資料不全者，最終納入8篇文獻［5-12］，髓外硬膜下黑色素瘤患者共14例，國內13例，國外（印度）1例，文獻回顧病例資料見表1。文獻顯示，原發性髓外硬膜下黑色素瘤在臨床上極為罕見，目前報道其發生率僅為千萬分之一，髓內黑色素瘤更為稀少［3，13］。該病有無遺傳相關因素目前尚不清楚，發生率男性高于女性，任何年齡均可發病，中年患者占85.7%［10，14］。該病發生機制尚未完全明確，有研究［11，15］認為，其可能起源于伴隨血管束軟腦膜鞘的黑色素細胞，或者神經外胚層的殘留細胞。張卿云等［12］2015年收集50篇相關文獻共66例椎管內原發性黑色素瘤患者，其中51.5%發生于胸段椎管內。

表1 文獻回顧病例資料

原發性髓外硬膜下黑色素瘤主要表現為椎管內占位性病變，術前極難明確診斷，臨床上需要與脊膜瘤、神經鞘瘤等椎管內占位性病變相鑒別，也需要與椎管內血管瘤等罕見病變相鑒別［16］。脊膜瘤和神經鞘瘤是良性腫瘤，兩者首發癥狀均可表現為腰背部疼痛、肢體麻木、肌力下降及脊髓壓迫等，與原發性髓外硬膜下黑色素瘤的表現相似，鑒別困難，術前診斷、鑒別主要依靠MRI檢查。陸紫微等［17］收集29例椎管內脊膜瘤和神經鞘瘤患者的MRI資料分析表明，脊膜瘤在MRI上通常為橢圓形，與硬膜面成鈍角，存在脊膜尾征，無壞死囊變；神經鞘瘤一般呈啞鈴狀，鄰近椎間孔有擴大，與硬膜面呈銳角，瘤內可見壞死囊變，T2WI信號不均勻，可出現環狀強化。原發性髓外硬膜下黑色素瘤因含較多黑色素細胞，黑色素顆粒具有順磁性，在MRI上表現為高度特異性改變，為形態不規則的T1WI高信號，T2WI等或低信號實性腫塊，并有均勻強化［18］。因此，MRI檢查可初步診斷該疾病，在術前與相關疾病的鑒別診斷有較大意義。正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）在惡性黑色素瘤的診斷和分期中有一定價值，其對神經系統黑色素瘤有一定特異性，但對病灶的檢出及鑒別診斷較MRI差，對神經系統以外的轉移灶有較大意義，對臨床醫師制訂治療計劃具有一定的參考意義［19］。Koelsche等［20］的研究發現，在神經系統的黑色素細胞瘤中，GNAQ、GNA11基因的突變可影響209號密碼子，造成谷氨酸被亮氨酸或脯氨酸替代，這對于該疾病與其他占位性病變的鑒別診斷有潛在價值?？傮w來說，目前原發性髓外硬膜下黑色素瘤術前診斷仍較困難，可根據MRI及其他相關輔助檢查初步診斷。

該病在國內外主要以病例報告形式報道，治療上尚無統一標準［2-3］。目前，臨床上主張以手術切除為主，并提出完全切除腫瘤組織是改善預后的關鍵因素，需要注意“完全切除”強調包膜或腫瘤的完整性，若完全切除存在困難，則盡可能切除腫瘤組織，目的是解除神經受壓，術后輔以放療和化療可改善預后。2004年，Rades等［21］的一項回顧性研究分析了89例腦膜黑色素瘤患者的5年生存率，結果顯示，腫瘤完全切除的患者，無論是否接受輔助放療，5年生存率均可達100%，而腫瘤未能完全切除者5年生存率僅為46%。對于手術未能完全切除或完全切除但仍可能存在腫瘤細胞殘留的患者，術后可選擇尼莫司汀、長春新堿等藥物進行術后輔助化療。Lin等［22］的研究顯示，替莫唑胺作為新型口服烷化劑輔助化療的有效率為25%。王亞明等［23］的研究指出，放療是僅次于腫瘤完全切除的輔助治療。本研究報道的3例病例術前評估不夠，且術中腫瘤與周圍組織粘連嚴重，未能完整切除，導致3例患者生存率較低。若術前診斷考慮到椎管內黑色素瘤，術中見黑褐色腫物，可考慮術中病理明確腫瘤性質，使術者盡量完全切除腫瘤，以提高患者生存率。

綜上，原發性髓外硬膜下黑色素瘤在臨床上十分罕見，術前明確診斷困難，可結合術前MRI及相關輔助檢查初步診斷，最終診斷仍需病理支持。治療的關鍵是盡可能早期完全切除腫瘤［24］，若不能完全切除者，建議術后給予放療和化療，可一定程度改善預后。希望隨著相關研究的進展，該病的診治水平及患者預后得到進一步提高和改善。