經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療伴周壁破裂的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折

李 誠(chéng)，程兆明，張海波

連云港市第二人民醫(yī)院骨科，連云港 222023

隨著人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松癥患者基數(shù)逐漸增大，因骨脆性增加及骨量流失，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)（PKP）是OVCF的主要治療方式之一，穿刺后置入球囊，在骨折椎體內(nèi)擴(kuò)張，使椎體高度部分恢復(fù)，同時(shí)在椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔，在相對(duì)低壓力下進(jìn)行骨水泥灌注，恢復(fù)椎體高度與強(qiáng)度。PKP的優(yōu)點(diǎn)是骨水泥注入更加安全，可降低骨水泥滲漏率，能夠較好地恢復(fù)骨折椎體高度。既往有學(xué)者將伴周壁破裂及合并神經(jīng)損傷的OVCF列為PKP的禁忌證［2］，認(rèn)為骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)較高。如今，隨著穿刺技術(shù)、骨水泥質(zhì)量、骨水泥灌注技術(shù)及透視設(shè)備的進(jìn)步，已有報(bào)道［3］證實(shí)PKP治療伴周壁破裂的OVCF能取得良好療效，并獲得安全性保障。本院近年采用PKP治療伴周壁破裂的OVCF，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將手術(shù)療效及經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松癥病史；②影像學(xué)檢查示單節(jié)段胸腰椎骨折，同時(shí)合并椎體前、后壁或上、下壁破裂；③未出現(xiàn)神經(jīng)、脊髓損傷癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、結(jié)核；②生命體征差、不適合手術(shù)；③有骨折史或脊柱侵入操作史；④周壁破裂成分離狀或粉碎狀。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，2015年1月—2017年1月共納入伴周壁破裂的OVCF患者40例，均采用PKP治療，其中男12例，女28例；年齡為60 ~ 83（73.65±4.23）歲；骨折節(jié)段：T104例、T116例、T1212例、L18例、L24例、L34例、L42例。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥過(guò)伸位，采用局部加靜脈復(fù)合麻醉。在C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視下進(jìn)行骨折椎體定位，胸椎經(jīng)椎弓根、肋骨頭間入路，腰椎選擇椎弓根入路。進(jìn)針點(diǎn)選擇責(zé)任椎體棘突旁開(kāi)3 ~ 5 cm，于椎弓根投影外右側(cè)2點(diǎn)、左側(cè)10點(diǎn)方向外側(cè)2 ~ 3 mm處進(jìn)針并穿透骨皮質(zhì)，穿刺過(guò)程中嚴(yán)格透視監(jiān)測(cè)，動(dòng)作輕柔規(guī)范，注意保護(hù)未破裂的周壁。工作通道建立后，將可擴(kuò)張球囊置入責(zé)任椎體并盡量位置靠前，逐步進(jìn)行球囊擴(kuò)張，每次擴(kuò)張約0.3 mL，并且保證隨時(shí)停頓檢查球囊壓力，通常擴(kuò)張壓力＜ 2 068.5 kPa。全程透視監(jiān)測(cè)下注入骨水泥，前壁破裂時(shí)先輕推少量黏度較高的骨水泥彌散至破裂處，隨后緩慢低壓注入拉絲后期骨水泥；后壁破裂者先注入少量骨水泥，全程動(dòng)態(tài)C形臂X線機(jī)透視監(jiān)測(cè)骨水泥灌注，當(dāng)骨水泥約到達(dá)后壁1/4時(shí)停止，待骨水泥固化后再灌注剩余骨水泥，同時(shí)一旦有滲漏趨勢(shì)則馬上停止灌注，骨水泥灌注量3 ~ 6 mL。透視明確無(wú)骨水泥滲漏、骨水泥彌散滿意后拔出工作管道，敷無(wú)菌創(chuàng)可貼。術(shù)后24 h進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，術(shù)后當(dāng)天即可在腰托輔助下下床，3 ~ 5 d無(wú)明顯異常后出院，術(shù)后長(zhǎng)期進(jìn)行骨密度監(jiān)測(cè)并開(kāi)展抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄骨水泥注入量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。分別于術(shù)后1、6個(gè)月及末次隨訪記錄傷椎Cobb角、傷椎椎體前緣高度比（傷椎前緣高度/上、下鄰近節(jié)段椎體前緣高度均值×100%）、疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）［4］評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［5］及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)方差分析；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，注入骨水泥（4.72±0.62）mL，手術(shù)時(shí)間為（45.33±5.54）min，住院時(shí)間為（4.21±0.86）d。所有患者隨訪（28.34±3.21）個(gè)月。與術(shù)前相比，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI顯著降低，Cobb角、椎體前緣高度比顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。末次隨訪時(shí)，Cobb角較術(shù)后1個(gè)月時(shí)顯著升高、椎體前緣高度比較術(shù)后1個(gè)月時(shí)顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。術(shù)后5例發(fā)生骨水泥滲漏，其中3例前方靜脈叢滲漏，2例椎體基底滲漏，均未出現(xiàn)明顯癥狀；無(wú)切口感染、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表1 手術(shù)前后癥狀、功能及影像學(xué)指標(biāo)比較

圖1 典型病例影像學(xué)資料

3 討 論

伴周壁破裂是OVCF的類型之一，既往報(bào)道認(rèn)為，該類患者，尤其是后壁破損者，一旦發(fā)生骨水泥滲漏，易引起脊髓、神經(jīng)根灼傷與壓迫，造成更為嚴(yán)重的后果［7］。同時(shí)該類骨折骨結(jié)構(gòu)破壞較多，椎體空殼樣變，使得工作通道置入時(shí)椎體前壁穿破風(fēng)險(xiǎn)增加，或球囊擴(kuò)張時(shí)椎體側(cè)壁容易被撐破，這都會(huì)增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)［8］。而張建黨等［9］的研究認(rèn)為，OVCF患者骨強(qiáng)度降低，球囊擴(kuò)張時(shí)可使原有小靜脈或骨折裂隙受壓變小、封閉，出現(xiàn)封閉空腔，亦可控制骨水泥滲漏。同時(shí)隨著影像學(xué)研究的深入、透視設(shè)備的進(jìn)步及骨水泥注入經(jīng)驗(yàn)的逐漸豐富，PKP治療伴周壁破裂的OVCF成為可能。

本研究中所有患者均成功完成手術(shù)，除手術(shù)時(shí)間較既往常規(guī)OVCF患者有所增加外，其余指標(biāo)均無(wú)明顯差異。手術(shù)時(shí)間的增加一方面源于穿刺過(guò)程，另一方面在骨水泥注入時(shí)，前壁、側(cè)壁破裂時(shí)先封閉裂縫，后壁破裂時(shí)觀察骨水泥與后壁距離等均增加了手術(shù)時(shí)間。術(shù)后VAS評(píng)分、ODI等功能指標(biāo)及椎體前緣高度比、Cobb角等影像學(xué)指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善，療效與常規(guī)OVCF患者結(jié)果一致［10］。同時(shí)，術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏5例，滲漏率12.5%，與既往報(bào)道［11］的未合并周壁破裂的OVCF患者相近。本研究結(jié)果表明，對(duì)于伴周壁破裂的OVCF，根據(jù)破裂情況開(kāi)展個(gè)性化骨水泥灌注能獲得確切的近遠(yuǎn)期療效，且能有效控制骨水泥滲漏。降低骨水泥滲漏率的操作重點(diǎn)［11-12］：①伴周壁破裂的OVCF患者骨折壓縮程度普遍較高，球囊緩慢撐開(kāi)，每次擴(kuò)張約0.3 mL，使椎體內(nèi)骨小梁壓縮形成致密“骨壁”，使用高黏度骨水泥并低壓灌注，在一定程度上能避免骨水泥沿靜脈叢、骨折裂縫的滲漏，進(jìn)而控制骨水泥滲漏［13］。②術(shù)前CT影像可明確周壁破裂位置，同時(shí)術(shù)中嚴(yán)格透視監(jiān)測(cè)，穿刺過(guò)程動(dòng)作輕柔規(guī)范，注意保護(hù)未破裂的周壁，可降低骨水泥滲漏率［14］。③個(gè)性化的骨水泥灌注方案，后壁、側(cè)壁破裂時(shí)先輕推少量黏度較高的骨水泥彌散至破裂處，起到封閉作用；后壁破裂者先注入少量骨水泥，待骨水泥接近后壁時(shí)停止，有助于降低后壁滲漏風(fēng)險(xiǎn)［15］。

本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時(shí)患者Cobb角較術(shù)后1個(gè)月有所增加，椎體高度有所丟失，但末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、ODI均顯著改善，提示患者術(shù)后Cobb角增加、椎體高度降低幅度相對(duì)較小，尚未引起新發(fā)疼痛癥狀或活動(dòng)受限。既往有研究［16］報(bào)道PKP術(shù)后椎體塌陷與骨質(zhì)疏松程度、骨水泥分布形態(tài)等相關(guān)，因此，術(shù)中應(yīng)盡量確保骨水泥均勻彌散，減少團(tuán)狀分布，同時(shí)術(shù)后進(jìn)行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防椎體塌陷。總之，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于伴周壁破裂的OVCF患者，可在明確周壁破裂情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化骨水泥注入，以安全有效地開(kāi)展PKP。

綜上所述，PKP治療伴周壁破裂的OVCF能有效緩解患者功能受限及疼痛癥狀，恢復(fù)椎體高度，近遠(yuǎn)期療效確切，但需要嚴(yán)格采用全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及分次灌注技術(shù)，注意根據(jù)周壁破裂位置進(jìn)行個(gè)性化骨水泥注入。