妊娠期糖尿病孕婦產后6～12周糖代謝異常情況及相關因素分析

潘葉靜，何秋月，陳 玨

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次發生的不同程度的糖代謝異常臨床綜合征[1]。由于高熱量膳食、運動匱乏等不良生活習慣，我國GDM發病率高達15%，并不斷上升[2]，同時，中晚期妊娠孕婦自身會分泌多種抗胰島素物質，降低機體胰島素敏感性，也會加重產后糖代謝異常[3-4]。研究表明，GDM孕婦產后發生糖代謝異常及2型糖尿病等風險為正常妊娠孕婦的7倍，且35%左右GDM孕婦產后5年會發展為2型糖尿病[5-6]，而調查指出，發生GDM的孕婦產后仍有75%在25年內發生糖耐量降低或糖尿病[7-8]。通過對GDM產婦產后血糖篩查、6～12周糖代謝轉歸分析相關影響因素并予以針對性管理，可有效緩解產后糖尿病發生。因此，本研究調查GDM孕婦產后6～12周血糖轉歸情況，并分析糖代謝異常危險因素，以期為GDM孕婦產后糖代謝異常防護及管理提供借鑒依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年10月—2019年10月我院接受產檢診斷為GDM孕婦并分娩的146例產婦為研究對象，根據產后6～12周糖代謝狀態分為糖代謝異常組(n=51)和糖代謝正常組(n=95)，其中糖代謝異常組：分娩年齡為20～39(26.64±3.02) 歲；孕前體質指數(BMI)21～30(23.79±1.38) kg/m2;陰道分娩24例,剖宮產27例;初產婦30例, 經產婦21例。糖代謝正常組：分娩年齡為21～38(26.20±2.59)歲；孕前BMI 21～29(23.85±1.45) kg/m2;陰道分娩48例,剖宮產47例;初產婦53例,經產婦42例。兩組病人基本資料具有可比性。納入標準：①符合GDM診斷標準[9-10]；②均在我院妊娠并順利生產，母嬰健康；③病人和家屬自愿參與本次調查；④資料齊全。排除標準：①伴嚴重心肝腎臟器質性疾病、腫瘤疾病；②認知障礙或精神疾病；③嬰兒存在嚴重并發癥或死亡；④中途轉運或各種原因自動退出研究。

1.2 方法 搜集電子病歷并以電話或家庭隨訪方式收集兩組病人孕前產后的一般情況，包括年齡、合并高血壓、初產婦、剖宮產、孕期BMI、合并子癇前期、診斷孕周、不良生活習慣、產后是否母乳喂養、新生兒體重等信息。

1.3 GDM病人的診斷標準 依據2010年國際妊娠合并糖尿病研究組制定的GDM診斷標準[11]，內容：對妊娠期病人進行75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，空腹、服糖后1 h與2 h血糖診斷界值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L,若3項任意1項或幾項符合標準，則可判定為GDM。孕期GDM血糖控制評估[12]：夜間血糖4.4～6.7 mmol/L、餐前血糖3.3～5.8 mmol/L、餐后血糖4.4～6.7 mmol/L、空腹血糖(FPG)3.3～5.6 mmol/L。產后糖代謝評估情況采取世界衛生組織(WHO)標準[13]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，組間定量資料行t檢驗，對影響GDM孕婦產后糖代謝異常因素進行單因素和多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GDM孕婦產后糖代謝異常情況 146例GDM孕婦產后復查血糖情況，結果顯示，95例病人產后6～12周內糖代謝情況恢復正常，51例病人仍存在糖代謝異常，其中糖耐量受損14例、FPG受損29例、糖尿病9例。

2.2 GDM孕婦產后糖代謝異常的單因素分析 糖代謝正常組和糖代謝異常組合并高血壓、孕期BMI、合并子癇前期、診斷孕周、不良生活習慣、產后是否母乳喂養、新生兒體重等因素比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 GDM孕婦產后糖代謝異常的單因素分析

2.3 GDM孕婦產后糖代謝異常的多因素分析 以產后是否出現糖代謝異常為應變量，將單因素分析中有統計學意義的7項變量為自變量開展Logistic回歸分析，篩選結果顯示，合并高血壓(OR=4.209)、孕期BMI≥25kg/m2(OR=3.093)、合并子癇前期(OR=3.257)、診斷孕周較晚(28～40周)(OR=1.865)、產后非母乳喂養(OR=2.125)是影響GDM孕婦產后糖代謝異常發生的獨立因素。見表2。

表2 GDM孕婦產后糖代謝異常的多因素分析

3 討論

葉芬等[14-15]研究顯示，產后1年內GDM糖代謝異常發生率約為18%，這與本研究結果GDM孕婦產后糖代謝異常發生率相似[16]。產后6～12周糖代謝異常情況受多種因素影響，本研究經多因素Logistic回歸分析結果顯示，合并高血壓(OR=4.209)、孕期BMI≥25kg/m2(OR=3.093)、合并子癇前期(OR=3.257)、診斷孕周較晚(28～40周)(OR=1.865)、產后非母乳喂養(OR=2.125)是導致GDM孕婦產后糖代謝異常的獨立危險因素。

3.1 合并高血壓 相關報告表明，GDM孕婦產后3～6個月因內皮功能受損，致使胰島素發生抵抗與炎癥反應、血管功能紊亂密切相關[17]。本次調查顯示，合并高血壓的GDM孕婦產后糖代謝異常發生風險明顯增大(P<0.01)，分析原因在于合并高血壓病人其血管內皮功能改變、黏附因子表達異常，致使心血管疾病發生風險加大，導致產后代謝趨于抵抗胰島素，降低產后正常糖耐量，進而提升糖代謝紊亂風險。另外，合并高血壓使孕婦對于飲食引起的血糖值升高、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)等炎性因子表達等生理指標更為敏感，進而增加心血管代謝紊亂，導致產后糖代謝紊亂[18]。因此，建議醫護人員格外注重高血壓孕婦的心理、運動、膳食指導，飲食中規定蛋白質每日1.5～2.0 g/kg、脂肪每日0.6～1.0 g/kg、膳食纖維每日25～30 g/kg，堅持高纖維、低脂少油少鹽、清淡飲食，并協助散步、太極拳等運動以調控血糖血壓指標。

3.2 孕期BMI≥25 kg/m2GDM孕婦孕期BMI≥25 kg/m2(OR=3.093)是產后糖代謝異常的獨立危險因素，原因可能為體重超重或肥胖病人脂肪含量高、脂肪細胞肥大，胰島素受體密度下降，進而降低胰島素敏感性、增加胰島素抵抗、心肺功能減弱，進而改變產后激素水平，無法正常恢復產后功能、增加產后2型糖尿病發病風險，最終出現血糖代謝異常。萬惠等[19]研究顯示，孕期體重增長過快也容易導致糖脂代謝異常。這提示醫護人員應當加強圍孕期GDM孕婦體重調控，合理評估身體狀況、飲食習慣、意愿需求指導營養食譜制定，有效調控體重。

3.3 合并子癇前期 GDM孕婦合并子癇前期會影響產后糖代謝異常，分析原因：子癇前期孕婦分娩后雄激素分泌增多，毛細血管交感神經興奮性加強，導致胰島素敏感性顯著降低、胰島素抵抗加重，促使產后糖尿病發展，糖代謝異常風險增加，這與李憶琴等[20]研究結果相符。

3.4 診斷孕周較晚(28～40周) 孕早期產檢全面評估產婦年齡、既往產次、飲食、孕周等情況，并實施妊娠早期糖尿病篩查與規范化治療，可有效降低母嬰并發癥對孕婦與新生兒損害。本次調查顯示，GDM病情確診在孕晚期(28～40周)相較于診斷孕周早期產后發生糖代謝異常風險更高，這與丁靚[21]研究結論一致。分析可能原因一方面早期診斷篩查GDM可預先通過膳食、運動干預理想調控血糖，盡早指導病人與家屬產后關注于孕婦健康；另一方面，孕周早期確診代表病情嚴重程度較低、胰島素抵抗尚不明顯，出現產后糖脂代謝異常及遠期發展可能性低；另外，利于血糖重新評估與持續監測，延緩GDM分娩后6～12周糖脂代謝異常狀況，這符合大量證據表明，早期診斷及治療可顯著降低病人產后2型糖尿病發病風險。

3.5 產后非母乳喂養 產后母乳喂養GDM婦女糖代謝指標明顯低于人工喂養產婦，利于產后糖代謝正常恢復，分析原因：母乳喂養可刺激高催乳素分泌、改善β細胞功能，增加胰島素分泌進而改善糖代謝。同時，產婦消耗大量葡萄糖合成乳汁內乳糖，文獻指出，母乳喂養相較于人工喂養，能夠增加機體能量20%～30%消耗、加速血糖降低，血糖下降速度更快，減輕2型糖尿病、糖代謝異常風險[21]。因此，應加強產前母乳喂養宣教，根據產后身體營養狀況，在條件允許下指導進行母乳喂養相關知識、意義等課程教育。

綜上所述，本研究認為GDM病人產后出現糖脂代謝異常風險極高且與諸多因素密切相關，護理人員應針對上述獨立危險因素進行早期篩查、定期隨訪，進行對應干預，以降低糖代謝異常狀況。