急性腦梗死病人使用阿替普酶靜脈溶栓后出血現(xiàn)狀調(diào)查及其影響因素分析

高一琴

隨著人們飲食和生活方式的改變以及人口趨向老齡化，我國急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)的發(fā)病率逐年增加，由于它起病急、發(fā)展迅速等原因，致死率極高，加重了無數(shù)家庭的負(fù)擔(dān)[1]。急性腦梗死在老年人中比較常見，主要是由于腦部供血突然中斷引起，致使病人出現(xiàn)腦組織壞死[2-3]。目前臨床上普遍認(rèn)為早期對急性腦梗死病人進(jìn)行溶栓，可以有效縮小梗死范圍、降低病人病死率以及改善其預(yù)后[4-6]。阿替普酶(Arteplase,ar-PA)是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)認(rèn)證的溶栓有效藥物，通過靜脈注射后短時(shí)間內(nèi)即可使血栓溶解，清除率達(dá)到80%以上[7]，但與此同時(shí)它也會出現(xiàn)顱內(nèi)、口腔黏膜、消化道等部位出血，對病人預(yù)后產(chǎn)生不良影響[8]。本研究通過對96例使用阿替普酶靜脈溶栓的急性腦梗死病人進(jìn)行調(diào)查，探尋出血癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為臨床有效治療急性腦梗死提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月—2019年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科治療的96例急性腦梗死病人的病歷資料，溶栓后發(fā)生出血29例病人作為出血組，未發(fā)生的67例為未出血組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③急性腦梗死發(fā)病后6 h內(nèi)，給予病人阿替普酶靜脈溶栓；④溶栓后進(jìn)行CT檢查或核磁共振檢查；⑤資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已接受過靜脈溶栓的病人；②溶栓前已出現(xiàn)出血癥狀；③伴有嚴(yán)重的胸腔臟器障礙；④神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，以美國國家衛(wèi)生研究所卒中量表(National institude of health stroke scale,NIHSS)評分>22分[10]為準(zhǔn)。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法 病人所使用阿替普酶均來自Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG公司。根據(jù)病人的體重給藥，每千克體重給予0.9 mg用量，該藥品稀釋后的濃度為0.2 mg/mL。在病人發(fā)病4.5 h內(nèi)給予藥物溶栓，給藥方法為先進(jìn)行10%的阿替普酶靜脈推注，在1 min內(nèi)給藥完畢，其余劑量融入生理鹽水中，使用輸液泵1 h內(nèi)泵入完畢。給藥后24 h內(nèi)需嚴(yán)密監(jiān)測病人神經(jīng)癥狀是否改變、血壓是否升高等，并進(jìn)行對癥處理。對符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行資料收集，包括病人年齡、性別、是否喝酒、是否吸煙、是否有高血壓病史、是否有糖尿病病史、溶栓前收縮壓、舒張壓、合并房顫、血糖濃度以及NIHSS評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性腦梗死病人發(fā)生出血癥狀情況 本研究96例急性腦梗死病人中，共有29例發(fā)生出血癥狀，所占比例為30.21%。其中顱內(nèi)出血12例，泌尿系統(tǒng)5例，消化道系統(tǒng)4例，其他部位共8例。

2.2 兩組急性腦梗死病人臨床資料比較 兩組急性腦梗死病人性別、是否喝酒、是否吸煙、既往有高血壓病史、溶栓前收縮壓、舒張壓比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，出血組年齡、合并房顫比例、糖尿病病史比例、溶栓前血糖濃度、NIHSS評分均高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組急性腦梗死病人臨床資料比較

2.3 病人溶栓后發(fā)生出血的多因素分析 以溶栓后出血作為因變量，以臨床資料中有意義的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、合并房顫、溶栓前血糖濃度、NIHSS評分為出血癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 病人溶栓后發(fā)生出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 急性腦梗死病人出現(xiàn)出血癥狀情況 急性腦梗死是由急性腦循環(huán)故障引起的腦功能突發(fā)性損害，主要導(dǎo)致病人出現(xiàn)偏癱癥狀，不及時(shí)進(jìn)行治療，也會出現(xiàn)致死等嚴(yán)重后果[11]。阿替普酶作為第二代的溶栓藥物，它對纖維蛋白作用顯著，是一種絲氨酸蛋白酶且無抗原性，能夠?qū)⒀ú课坏睦w維酶原有效地轉(zhuǎn)化為纖溶酶，溶栓效果極佳，多項(xiàng)研究報(bào)告證實(shí)阿替普酶為早期治療溶栓效果最有效的藥物[12-14]，指南中也可看出，80歲以上的超高齡老年病人也可使用阿替普酶進(jìn)行溶栓治療[9]。但同時(shí)也有研究表明溶栓后發(fā)生出血癥狀的概率高達(dá)20%～36%，主要是因?yàn)椴∪税l(fā)病2 d內(nèi)，心源性栓子及其不穩(wěn)定，損傷部位自發(fā)性出血的可能性較大[15-16]。本研究結(jié)果顯示，使用阿替普酶靜脈溶栓后的96例急性腦梗死病人中，共有29例發(fā)生出血癥狀，所占比例為30.21%，略低于國內(nèi)學(xué)者趙超[17]得出的結(jié)果(35%)。在病人發(fā)生腦梗死之后，多會伴隨腦水腫癥狀，腦水腫壓迫腦部周圍血管又會導(dǎo)致其通透性增加，從而血管破裂的危險(xiǎn)性增加[18]，顱內(nèi)出血的現(xiàn)象發(fā)生較為普遍，這也是本研究中顱內(nèi)出血率最高的原因之一，所占比例為所有出血病人的41.38%。

3.2 出血癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 本研究結(jié)果顯示，出血組病人年齡為(69.84±11.35)歲，未出血組年齡為(63.51±10.67)歲，表明年齡越大，病人出血癥狀發(fā)生可能性則越大，與李妍等[19]的研究結(jié)果一致。安啟萍等[20]將病人年齡分為70歲以上和70歲以下，發(fā)現(xiàn)70歲以上病人的出血風(fēng)險(xiǎn)為70歲以下的6倍多。這與老年人身體特性有關(guān)，人類隨著年齡增長，尤其到60歲以后，血管脆性增加，易發(fā)生破裂出血。合并房顫也是出血癥狀發(fā)生的重要因素，發(fā)生房顫的急性腦梗死病人，心源性栓子不穩(wěn)定致使自發(fā)性溶解血管產(chǎn)生遠(yuǎn)端激動，最終導(dǎo)致梗死區(qū)域再次發(fā)生出血[20]。出血組的溶栓前血糖濃度也是出血癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一(P<0.05)，究其原因，病人體內(nèi)血糖較高，微循環(huán)易受到損傷，進(jìn)而致使血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，較易發(fā)生出血。本研究結(jié)果還顯示溶栓前NIHSS評分高的出血風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生出血的3.649倍，為重要危險(xiǎn)因素。NIHSS評分為美國國立衛(wèi)生研究院研制，通過觀察病人的意識狀態(tài)、感覺、運(yùn)動反應(yīng)以及神經(jīng)功能活動程度，從而測量出卒中病人腦出血的危險(xiǎn)性[21-22]。根據(jù)王瑋娜等[23]的研究結(jié)果可看出，大面積腦壞死、溶栓前舒張壓、合并糖尿病是靜脈溶栓后出血的危險(xiǎn)因素，與此同時(shí)，趙超[17]的結(jié)果也顯示，Glu與Na水平過高也是出血的影響因素，這是與本研究結(jié)果不同的地方。不過，這也說明使用阿替普酶靜脈溶栓后的急性腦梗死病人出血的原因較多，需引起醫(yī)護(hù)人員的重視。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示占30.21%的急性腦梗死病人在使用阿替普酶靜脈溶栓后會出現(xiàn)出血癥狀，病人年齡越大、合并房顫、溶栓前血糖濃度以及NIHSS評分越高，則出現(xiàn)出血癥狀的可能性越大。這不僅可以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員早期及時(shí)有效地對病人的出血危險(xiǎn)程度做出評估，也能為病人提供針對性的干預(yù)措施，改善病人預(yù)后。但同時(shí)本研究也具有一定的局限性，由于人力、物力不足，本研究只回顧性分析了本科室1年左右的病人資料，樣本量較小，未來可考慮大規(guī)模、多中心的隨機(jī)盲法對照性研究。